Приложение N 6
к Временному порядку назначения и осуществления
страховых выплат по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
_____________________________________________________________________________________ (наименование исполнительного органа Фонда, юридический адрес и телефон) |
ПРИКАЗ
" __ " ___________________ _______ года | N ______________________________ | ||
О назначении страховых выплат в связи со смертью |
| ||
пострадавшего _____________________________ (Фамилия, инициалы пострадавшего) |
| ||
____________________________________________________________________________ умер(ла) (Фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью) | |||
вследствие несчастного случая на производстве/профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть), ______________________________, происшедшего/полученного (ненужное зачеркнуть) | |||
| (дата смерти пострадавшего) |
| |
в период работы в ___________________________________________________________ (наименование страхователя - причинителя вреда) | |||
приказываю: | |||
1. Назначить ежемесячные страховые выплаты:
Фамилия, имя, отчество | Степень | Основание | Выплата с | На период | Размер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Выплатить единовременную страховую выплату в сумме ____ руб. _______ коп.
Фамилия, имя, отчество | Степень | Основание для | Размер причитающейся к выплате доли единовременной страховой выплаты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Сумма страховых выплат подлежит индексации в соответствии с пунктом 11 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ.
4. Ежемесячные выплаты производить:
Фамилия, имя, отчество | Способ получения страховых выплат (адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
5. Копию приказа направить гр. ________________________________________________ | |
Управляющий отделением Фонда | |
(Директор филиала) | ____________________________________ |
В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" получатель страховых выплат обязан извещать исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации об изменении места своего жительства, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
Получатель страховых выплат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления им исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
В случае сокрытия или недостоверности представленных получателем страховых выплат сведений, необходимых для подтверждения права на получение страховых выплат, получатель страховых выплат обязан возместить исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации излишне понесенные им расходы добровольно или на основании решения суда (статья 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").