Приложение N 5
к Временному порядку назначения и осуществления
страховых выплат по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
______________________________________________________________________________ (наименование исполнительного органа Фонда, юридический адрес и телефон) |
ПРИКАЗ
" __ " ___________________ _______ года | N ______________________________ | |
О назначении страховых выплат |
| |
________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего) |
| |
______________________________________________________________________ повредил(а) (Фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью) | ||
здоровье вследствие несчастного случая на производстве/профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть), происшедшего/полученного ____________________ | ||
| (дата несчастного случая | |
в период работы в __________________________________________________________ (наименование страхователя - причинителя вреда) | ||
По заключению учреждения МСЭ от " ___ " ___________________________ N ________ | ||
_____________________________________ установлено ________ % утраты профессиональной | ||
трудоспособности на срок с _________________________ до ______________________ | ||
приказываю: | ||
1. Назначить _____________________________________________________________ (Ф.И.О. пострадавшего) | ||
единовременную страховую выплату в сумме _______________________________ руб. ____ коп. | ||
ежемесячные страховые выплаты в сумме ________________________________ руб. ____ коп. | ||
2. Производить оплату дополнительных расходов, предусмотренных действующим законодательством, и установленные гражданину(ке) учреждением МСЭ, по предоставлении счетов (справок) или иных документов, соответствующих правилам ведения финансовых операций, подтверждающих понесенные расходы. | ||
3. Сумма страховых выплат подлежит индексации в соответствии с пунктом 11 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ. | ||
4. Ежемесячные выплаты производить с _______ по ______. | ||
5. Выплаты производить | ||
- через бухгалтерию _______________________________________________________ (наименование страхователя) | ||
- перечислением на лицевой счет N ___________ в _____________________________ (наименование, реквизиты кредитной организации) | ||
- почтовым переводом ____________________________________________________ (почтовый индекс, адрес места жительства) | ||
6. Копию приказа направить гр. ______________________________________________ | ||
Управляющий отделением Фонда | ||
(Директор филиала) | __________________________________ | |
В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" получатель страховых выплат обязан извещать исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации об изменении места своего жительства, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
Получатель страховых выплат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления им исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
В случае сокрытия или недостоверности представленных получателем страховых выплат сведений, необходимых для подтверждения права на получение страховых выплат, получатель страховых выплат обязан возместить исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации излишне понесенные им расходы добровольно или на основании решения суда (статья 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").