Приложение N 4
к Временному порядку назначения
и осуществления страховых выплат
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
(наименование исполнительного органа Фонда) | ||
ЖУРНАЛ | ||
Начат | __________________ | |
Окончен | __________________ | |
На последней странице: | ||
В журнале пронумеровано и прошнуровано __________ листов | ||
М.П. Руководитель исполнительного органа Фонда | ||
____________________________ | __________________________ | |
(должность) | (подпись) | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя | Наименование страхователя - причинителя вреда | Дата поступления заявления и документов | Дата поступления недостающих документов | Содержание заявления (вид страховых выплат, перерасчет и др.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принято решение (о назначении страховых выплат / об отказе в назначении) | Дата | N приказа | N личного дела | Место выплаты (наименование страхователя / исполнительного органа Фонда) | Подпись о получении документов |
7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|