О переходе на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (с изменениями на 4 декабря 2000 года) (утратил силу на основании приказа ФСС России от 28.08.2012 N 315)

В  ___________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

от ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу________________________________

______________________________________________________

Дата рождения ________________________________________

Паспорт серия __________ N ____________________________

выдан ________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью __________________________

_________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате страхового случая)

в результате несчастного случая на производстве/профессионального заболевания, происшедшего/полученного в период работы в ________________________________________

(наименование страхователя)

Являюсь _______________________________________________________________ умершего.

(степень родства или иные отношения с пострадавшим)

Ко  дню смерти находился(лась)  на его иждивении/имел(а) право на получение содержания  в

связи с  _________________________________________________________________________

                 (основание для назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.)

Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу  ____________________________

на лицевой счет N       _________________ в  _________________________________________

 _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

" __ " ________________
                   (дата)

__________________________________
                       (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________________

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением ________ документов приняты "___" ________,  зарегистрированы под N    _________________________

     Недостающие документы должны быть представлены до   " ___ "  ____________________

  М.П.             _________________________________________

___________________  

                         (должность, подпись работника, принявшего документы)

1) акт о несчастном случае на производстве   _____________________________________

2) акт о профессиональном заболевании  ________________________________________

3) свидетельство о смерти пострадавшего  _______________________________________

4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт)  _______________________________

5) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов ______

6) справка о заработке (доходе) пострадавшего ___________________________________

7) свидетельство о рождении ребенка __________________________________________

8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев   _____________________

9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении  __________________

10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности  _______________________

11) справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в постоянном уходе  _____________

12) справка учебного учреждения   _____________________________________________

13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе ______________

14)  _________________________________________________________________________

15)   ________________________________________________________________________

Подпись  __________________________