О переходе на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (с изменениями на 4 декабря 2000 года) (утратил силу на основании приказа ФСС России от 28.08.2012 N 315)

В  ___________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

от ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу________________________________

______________________________________________________

Дата рождения ________________________________________

Паспорт серия __________ N ____________________________

выдан ________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Заявление

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве /профессиональным заболеванием, происшедшим/полученным в период работы в  __________

__________________________________________________________________________________

(наименование страхователя - причинителя вреда)

В настоящее время работаю в ___________________________________________ / не работаю.

Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу _____________________________

на лицевой счет N       ________________ в ___________________________________________

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованные несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

Об увольнении с работы, перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

" __ " ________________
                   (дата)

___________________________________

(подпись заявителя)

__________________________________________________________________________________

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением _______ документов приняты "___" ________ ,зарегистрированы под N  ___________________________

     Недостающие документы должны быть представлены до  _____________________________

М.П.             _______________________________________________________________________

         (должность, подпись работника, принявшего документы)

1) акт о несчастном случае на производстве    __________________________________

2) акт о профессиональном заболевании   ______________________________________

3) решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве   ______

4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности_______

5) справка о заработке (доходе)   _____________________________________________

6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием   _____________

7) трудовая книжка   ________________________________________________________

8) трудовой договор (контракт)   _______________________________________________

9) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов   __________

10)   _____________________________________________________________________

Подпись  ________________________