МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

от 12 февраля 1987 года N 204


О введении формализованных форм медицинской документации

____________________________________________________________________
Не действует на территории Российской Федерации
с 25 июня 2020 года на основании
постановления Правительства Российской Федерации
от 13 июня 2020 года N 857
____________________________________________________________________

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения СССР от 09.06.86 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм" и в целях введения формализованных форм медицинской документации:

1. Утверждаю:

1.1. Перечень лечебно-профилактических учреждений, переходящих на ведение формализованных форм медицинской документации (Приложение N 1).

1.2. Перечень экспериментальных формализованных форм медицинской документации (Приложение N 2).

1.3. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-359/87/1 - "Медицинской карты амбулаторного больного" (Приложение N 3).

1.4. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-361/87/3 - "Медицинской карты стационарного больного" (Приложение N 4).

1.5. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-362/87/1 - "История развития ребенка" (Приложение N 5).

2. Приказываю:

2.1. Министру здравоохранения РСФСР Потапову А.И., Министру здравоохранения Молдавской ССР Драганюку К.А., начальнику Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома Мудраку В.Н., начальнику Главного управления здравоохранения Мособлисполкома Лябину Е.В. и заведующему Горьковским областным отделом здравоохранения Сухотину В.И. в целях сокращения времени, затрачиваемого на ведение медицинской документации, улучшения лечебно-диагностического процесса ввести в лечебно-профилактических учреждениях, указанных в Приложении N 1, формализованные формы медицинской документации с 1 апреля 1987 года и к 1 августа 1987 года представить свои предложения по их совершенствованию.

3. Директору Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко Минздрава СССР Овчарову В.К. обеспечить организационно-методическое руководство и консультативную помощь органам и учреждениям здравоохранения по ведению формализованных форм медицинской документации, указанных в Приложении N 2, обобщить вписанные предложения по совершенствованию форм и представить их на утверждение руководству Министерства здравоохранения СССР к 15 сентября 1987 года.

4. Начальнику Хозяйственного управления Министерства здравоохранения СССР Сальникову В.Д. обеспечить издание формализованных форм ВР-359/87/1 в количестве 6 тыс. экземпляров и ВР-361/87/3, ВР-362/87/4 и ВР-360/87/2 по 7 тыс. экземпляров в срок до 1 марта 1987 года.

5. Контроль за исполнением приказа возложить на и.о. начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР Филатова В.И. и заместителя начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР Кузнецову В.В.

Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.

     
Перечень лечебно-профилактических учреждений, переходящих
на ведение формализованных форм медицинской документации

1. РСФСР:

г.Москва

- городские поликлиники NN 188, 129,

- городская клиническая больница N 60,

- детские городские поликлиники NN 37, 9, 112.

Московская область

- Подольская центральная районная больница

Горьковская область

- областная больница им.Н.А.Семашко

2. Молдавская ССР

г.Кишинев

- городская поликлиника N 7,

- детская городская поликлиника N 1.

Перечень экспериментальных формализованных
форм медицинской документации

На период проведения эксперимента ведение типовых форм, утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, отменяется.

Временное положение о введении формализованной формы
ВР-359/87/1 "Медицинская карта амбулаторного больного"

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента. Все обращения по поводу заболевания и профилактические посещения пациента должны быть зафиксированы в соответствующей ее части.

При одномоментном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинического учреждения к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры. В дальнейшем лицевая сторона карты заполняется в регистратуре при первом обращении пациента.

Медицинская карта состоит из бланков для долговременной информации (сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профосмотров, годовой эпикриз на диспансерного больного) и бланков для оперативной информации (первичный осмотр терапевта, бланк для больного гриппом, ОРЗ, первичный осмотр врачей-специалистов, повторные посещения, консультация зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК).

Долговременная информация о больном

Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом при наличии или обнаружении у пациента признаков, перечисленных в данном листе. Бланк подклеивается к обратной стороне лицевой обложки.

"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех специальностей на всякое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком +. При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак + проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак + проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком +. Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году, вновь вносится в лист, но без знака +. Бланки подклеиваются к верхней поверхности 1-го гребешка обложки медицинской карты.

Бланк "Данные профосмотров" заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахиметрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента. Бланк подклеивается к верхней поверхности 1-го гребешка обложки медицинской карты.

Вкладыш "Годовой эпикриз за 19.. год" заполняется один раз в год на каждого диспансерного больного. В него вносятся все сведения, которые отражают результаты обследования, проведенные лечебно-оздоровительные и социальные мероприятия и изменения в состоянии здоровья. В заключении необходимо отразить динамику заболевания и эффективность проведенных мероприятий. Вкладыш подклеивается к нижней поверхности 1-го гребешка обложки медицинской карты.

Оперативная информация

Вкладыши "Осмотр терапевта", "Для больного гриппом, ОРЗ", "Осмотр кардиоревматолога", "Осмотр эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку - норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется обратная сторона вкладыша "Повторный осмотр". При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Если обратной стороны вкладыша недостает для записи повторных посещений, то используется дополнительный бланк "Повторный осмотр". Все указанные вкладыши подклеиваются к нижней поверхности 2-го гребешка обложки медицинской карты. При этом следует строго соблюдать последовательность подклейки бланков по специальностям и кратности обращения.

Вкладыши "Консультация зав. отделением" предназначены для зав. терапевтическим отделением, который вносит в него рекомендации для участкового врача-терапевта по поводу диагноза, лечения и экспертизы трудоспособности. Обратная сторона этого бланка предназначена для этапного эпикриза на ВКК. Он заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Вкладыш подклеивается к нижней поверхности 2-го гребешка обложки медицинской карты.

Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр окулиста", "Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на обратной стороне бланка, а в случае ее недостаточности - на дополнительные бланки "Повторный осмотр". Перечисленные вкладыши подклеиваются к нижней поверхности 3-го гребешка обложки медицинской карты. При этом следует строго соблюдать последовательность по специальностям и кратности обращения.

     
Временное положение о введении формализованной формы
ВР-361/87/3 "Медицинская карта стационарного больного"

Сфера применения настоящего проекта "Медицинской карты стационарного больного" - больничные стационары различного типа за исключением специализированных клиник НИИ, медицинских институтов, родильных домов и детских больниц.

Титульный лист карты содержит, в основном, паспортную часть и признаки, идущие в статистическую обработку. На нем предусмотрены поля, предназначенные для специальных отметок (группа крови, резус-фактор, аллергия и др.). Диагноз направившего учреждения вносится врачом приемного отделения на основании записи в направлении на госпитализацию.

На обороте титульного листа в "особых отметках" записывается согласие больного (родственников) на операцию. Предусмотрено место для записи приема и выдачи вещей и ценностей от больных. Здесь же записывается диагноз патолого-анатомический.

В настоящем варианте карты страницы 3-8 предназначены для записей результатов осмотра при поступлении больного в стационар и представляют собой формализованный текст анкетного типа, в котором предусмотрена возможность ограничиться только подчеркиванием или вписыванием необходимого. В этом разделе два подраздела: первый предназначен для записи осмотра врачом приемного отделения, второй - для записи осмотра лечащим врачом в отделении.

Все последующие разделы карты оформлены в виде листов-вкладышей, имеющих в правом верхнем углу место для простановки номера карты.

Страницы 9-10 карты представляют собой лист назначений, в котором для удобства работы медицинской сестры сведены указания о назначении и отмене лекарств, диете, лабораторных исследованиях и консультации специалистов.

План обследования (страница 11) выполнен в виде таблицы, в которой, в основном, подчеркивается или вписывается необходимое исследование, а в графах проставляются даты проведения этого исследования. Далее следуют листы, предназначенные для ведения дневника наблюдений. Сокращение времени врача на его ведение можно обеспечить организационно-методическими мероприятиями, регламентирующими объем, характер и периодичность записи в зависимости от вида заболевания и тяжести состояния больного.

Предусмотрены отдельные листы для записей консультаций специалистов, а также для подклеивания анализов.

Завершается карта заключительным эпикризом, в котором данные исследований приводятся на последнюю дату.

     
Временное положение о введении формализованной формы
ВР-362/87/4 (История развития ребенка)


Указания о порядке ведения истории
развития ребенка (форма n 112/у)

История развития ребенка предназначена для ведения в ней записей текущего наблюдения за состоянием здоровья ребенка с момента рождения до 15 лет включительно (школьников - до окончания средней школы) и регистрации характера и объема оказываемой лечебно-профилактической помощи.

История развития состоит из четырех разделов. Раздел I - (стр. с 3 по 24). Паспортные данные, социально-демографическая и статистическая информация (данные заполняются не реже одного раза в квартал).

Раздел II - (стр. с 25 по 82). Контроль за состоянием здоровья и развития ребенка в декретированные возрастные сроки является основным, так как в нем регистрируются данные наблюдения за ребенком в хронологическом порядке, что позволяет следить и контролировать правильность выявления меры здоровья, развития и качество оздоровительных, воспитательных и лечебно-профилактических воздействий.

Записи врача и медицинской сестры формализованы, то есть четко обозначены и конкретизированы признаки, необходимые для характеристики и оценки состояния здоровья и развития ребенка.

Алгоритм профилактических записей врача (стр. с 25 по 27) включает в себя следующие параметры:

I. Обследование ребенка.

- СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ (начало его см. стр.3, 26. "Сведения о семье") включает в себя сведения о бытовых (бюджет, жилище), санитарно-гигиенических условиях, психологических установках семьи (взаимоотношения между членами семьи, отношение к рекомендациям поликлиники), вредных привычках,