Недействующий

О порядке реструктуризации задолженности плательщиков по страховым взносам (платежам) на обязательное медицинское страхование (утратил силу на основании приказа ФОМС России от 07.05.2008 N 98)

Приложение 5
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 31.01.2000 N 10


	Исполнительному директору территориального фонда ОМС __________________________

Заявление

Прошу предоставить_________________________________________________________

(Наименование плательщика, регистрационный номер)

отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам (платежам) и начисленным пеням сроком на _______________________________________________

Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), пеням ____________________

Срок образования задолженности _____________________________________________

Причины возникновения задолженности ________________________________________

Мероприятия по оздоровлению финансового положения плательщика или источники доходов, за счет которых предполагается погашение отсроченной (рассроченной) задолженности __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

"_" _______________ 200__ г. Руководитель________________