Приложение N 3
к приказу
Федерального фонда ОМС
от 09.06.98 N 56
УТВЕРЖДЕН
приказом Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 09.06.98 N 56
Представляется территориальным
фондом ежемесячно до 5-го числа
следующего за отчетным месяца
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования
нарастающим итогом
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ОТЧЕТ
по страховым взносам, платежам и финансовым санкциям
в фонды обязательного медицинского страхования
за ____________________ 199_ г.
(отчетный месяц)
Наименование показателя | Код стр. | ФФОМС | ТФОМС |
1 | 2 | 3 | 4 |
Поступило на счета фондов ОМС страховых взносов и финансовых санкций: - с начала года | 010 | ||
- за отчетный месяц | 011 | ||
платежей за неработающее население: - с начала года | 020 | X | |
- за отчетный месяц | 021 |
Зарегистрировано плательщиков взносов: |
|
|
- с начала года | 030 |
|
|
| |
Проведено документальных проверок: |
|
|
- с начала года | 040 |
|
- за отчетный месяц | 041 |
"__" __________________ 199_ года
(дата составления)
М.П.
Исполнительный директор
Главный бухгалтер
Исполнитель,
телефон