Форма документа, подтверждающего лицензию на осуществление
фармацевтической деятельности и лицензию на осуществление
оптовой торговли лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения
+-----------------------------------------------------------------+
¦Герб Российской Федерации или герб субъекта Российской Федерации ¦
¦ ¦
¦ Л И Ц Е Н З И Я ¦
¦ ¦
¦Серия_______ N_________ ¦
¦ ¦
¦Регистрационный номер______________ от " " ____________ года ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ (наименование лицензирующего органа) ¦
¦разрешает осуществление_________________________________________ ¦
¦ (вид деятельности) ¦
¦Лицензия выдана_________________________________________________ ¦
¦ (наименование и юридический адрес ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ организации, получившей лицензию; фамилия, имя, отчество, ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, место ¦
¦ жительства) физического лица ¦
¦ ¦
¦Срок действия лицензии: с " " ____________________ года ¦
¦ по " " ____________________ года ¦
¦ ¦
¦М.П.______________________________ _____________________ ¦
¦ (должность, ф.и.о.) (подпись) ¦
¦ ¦
¦Лицензия продлена до " " ________________ года ¦
¦ ¦
¦М.П.______________________________ _____________________ ¦
¦ (должность, ф.и.о.) (подпись) ¦
¦ ¦
¦Идентификационный номер налогоплательщика_______________________ ¦
¦Сведения о регистрации лицензии на территории субъекта Российской¦
¦Федерации*______________________________________________________ ¦
¦ (наименование органа исполнительной власти, ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ регистрационный номер и дата) ¦
¦М.П.______________________________ _____________________ ¦
¦ (должность, ф.и.о.) (подпись) ¦
¦ ¦
¦* Для лицензий, выдаваемых уполномоченными органами ¦
¦исполнительной власти субъектов Российской Федерации. ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Текст документа сверен по:
"Собрание законодательства
Российской Федерации",
N 16, 19.04.99