1 экз. - направляется в Институт
1 экз. - остается на предприятии
АКТ
отбора средней пробы лекарственных средств для
последующего государственного контроля
от "___" _____________ 199___ года
Комиссия в составе:_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
произвела изъятие образцов лекарственных средств со склада готовой
продукции предприятия (учреждения) _________________________________
____________________________________________________________________
(полное наименование, ведомственная принадлежность)
+------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Наименование ¦ N серии ¦ Общее ¦ Кол-во ¦Примечание¦
¦п/п¦ препарата ¦ ¦ количество ¦ отобранного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ препарата ¦ образца ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ препарата ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Подписи:
Начальник ОТК предприятия _______________
Представитель контрольно- _______________
аналитической лаборатории
(представитель заказчика)