Приложение 6
МПС-СССР
Форма ВУ-25а
-----------
Технический акт* N _________
о повреждении вагона N ______
----------------
* Составляется в трех экземплярах, из которых: 1 экз. передается предприятию, виновному в повреждении вагона; 1 экз. прилагается к счету, предъявленному за повреждение вагона; 1 экз. остается в деле вагонного депо.
в объеме текущего _______________________________ ремонта
(отцепочного или безотцепочного)
Год постройки, время, место и вид последнего ремонта _______________
____________________________________________________________________
Составлен на станции ___________________ ж.д. ______________ 19__ г.
(число, месяц)
вследствие нарушений _______________________________________________
(ПТЭ, правил погрузки, выгрузки или
--------------------------------------------------------------------
маневровой работы)
Наименование предприятия, министерства _____________________________
Фамилия и должность работника, виновного в повреждении вагона ______
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Количество¦ Стоимость ¦ ¦
¦Перечень повреждений вагона ¦ повреж- ¦ поврежденных ¦ Сумма ¦
¦ ¦ денных ¦ деталей ¦ ¦
¦ ¦ деталей ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+---------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+---------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+---------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+---------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+---------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+---------------+---------¦
Итого ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------------+
Стоимость восстановления повреждений _________ сумма штрафа _______
Всего ________________________ руб. __________ коп.
Вагон направляется в ремонт ________________________________________
(указать наименование ВЧД)
Осмотрщик вагонов или вагонный мастер ______________________________
(работник, назначенный НОД)
Должность, фамилия и подпись ответственного представителя
предприятия, виновного в повреждении вагона ________________________