• Текст документа
  • Статус
Недействующий

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 31 декабря 1997 года N ВГ-6-06/928 *1)

(извлечение)

[О формах к инструкции Госналогслужбы России от 16.06.95 N 34]

____________________________________________________________________
Фактически не применяется в связи с введением в действие
с 1 января 2002 года главы 25 "Налог на прибыль организаций"
Налогового кодекса Российской Федерации
.
____________________________________________________________________


                                               

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰  ┌——————————————————————————‰
│  │ │  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │  │ │Х │  │Поля заполняются печатными│
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…  │буквами                   │
                                         │Fields are filled by block│
                                         │letters                   │
                                         └——————————————————————————…

     1-й экз.  В Госналогслужбу России  (Управление  налогообложения
иностранных юридических   и   физических   лиц),   103381,   Москва,
ул.Неглинная, 23; Тел.: (095) 200-05-52

     1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya,
23
                                                       ┌——┬——┬——┬——‰
     2-й экз. в Госналогинспекцию по _______________ N │  │  │  │  │
                                                       └——┴——┴——┴——…
     2-nd copy to the State Tax Offiсe
                                  ┌———‰
     Отметить Check boxes as shown│ Х │
                                  └———…
┌———————————————————————┬—————————————————————————————————————┬———————————————————‰
│Форма 1011 FE(р)(1997) │      УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION       │ Ha for            │
│Госналогслужба России  │о пассивных источниках доходов в     │     ┌———‰         │
│Form 1011 FE (p) (1997)│Российской Федерации                 │ 199 │   │         │
│the State Tax Service  │about passive sources of income      │     └———…         │
│of Russia              │within Russia                        │                   │
│                       │                                     │                   │
├———————————————————————┼—————————————————————————————————————┴———————————————————┤
│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(только для   Отметка Госналогинспекции о получении      │
├———————————————————————…2-го экз.)    Уведомления                                │
│                                      Ф.И.О. ____________________________________│
│                                      Подпись __________________ Дата ___________│
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                             │
│                  Полное имя ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│                             └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│                Name in full ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│                             └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Полный адрес              ┌————————————————————————————————————————————————————‰ │
│Full residential address  └————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                 │
│                           Страна  ┌————————————————‰  Код страны*   ┌—┬—‰       │
│                           Country └————————————————…  Country code* └—┴—…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ИНН в стране регистрации                                                         │
│Identification tax number    ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│in country of registration   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, депозиты,    │
│авторские права и т.п.) Passive sources of income of foreign entity (Shares,     │
│Bonds, Deposits, Copiright ets.)                                                 │ 

│                                                                                 │
│    Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰  Номер**  ┌—┬—‰               │
│    Type of income └—————————————————————————————…  Number** └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты*    ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code* └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
————————————————

* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

** Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2. Order number in the List of types of income on page 2.


┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │Х │ │  │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
Форма Form 1011 FE (1997)
                                                                       стр. page 2
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ 3. Пассивные источники доходов отделения в Российской Федерации                 │
│    Passive sources of branch income in Russian Federation                       │
│                                                                                 │
│ ИНН отделения (если имеется)                                                    │
│                                                                                 │
│ ITN of branch (if any)                    F  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰              │
│                                              └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…              │
│                                                                                 │
│Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰               │
│Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…               │
│                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │ 

│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

              ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ
                                                          ┌—‰
                   ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199 │ │ ГОД
                                                          └—…
                                __________________________________________________
Уполномоченный представитель,    Наименование адрес, телефон ┌———————————————————‰
если имеется                     Name, address, phone        └———————————————————…

Authorized                       ИНН ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
representative if any            ITN └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
                                __________________________________________________

Должность                  Место и дата                    Печать      ┌—————————‰
Occupation                 Date and place                  Stamp       │         │
┌————————————————————‰     ┌———————————————————‰                       │         │
└————————————————————…     └———————————————————…                       │         │
┌————————————————————‰     Подпись                                     │         │
└————————————————————…     Signature                                   └—————————…

┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Приложения   к разделу 2 на     листах  к разделу 3 на    листах │
│Enclosures   to paragraph 2 on  sheets  to paragraph 3 on  sheets│
└—————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————‰
│Перечень видов доходов List of types of income│                                   │
├———————┬——————————————————————————————————————…                                   │
│Номер  │ Вид                                      tipe                            │
│Number │                                                                          │
└———————┴——————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
  01      Дивиденды                               Dividends

  02      Доходы от долевого участия              Income from underwriting shares

  03      Доходы от инвестиционных фондов и т.п.  Income from investment funds etc.

  04      Процентный доход по корреспондентским   Interest from corresponding
          счетам                                  accounts

  05      Процентный доход по кредитам            Interest from credits

  06      Процентный доход по депозитам           Interest from deposits

  07      Процентный доход по корпоративным       Interest from corporate bonds
          облигациям

  08      Процентный доход по государственным     Interest from state bonds
          облигациям

  09      Процентный (дисконтный) доход по        Interest (discount) from notes
          векселям

  10      Процентный доход по другим ценным       Interest from other paper
          бумагам

  11      Процентный доход от штрафов и пени      Interest from penalties and fines


  12      Лицензионные платежи (роялти)           Royalties

  13      Доходы от аренды (лизинга) движи-       Income from leasings of moveable
          мого имущества                          property

  14      Доходы от аренды (лизинга) недви-       Income from leasings of real
          жимого имущества                        estate

  15      Премии по прямому страхованию и         Premiums from direct insurance
          сострахованию                           and coinsurance

  16      Премии по перестрахованию               Premiums from reinsurance


  17      Проценты на депо премий                 Interest on depo of premiums

  18      Другие доходы                           Other income

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │  │ │Х │ │Х │ │  │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 2 формы 1011 FE (p) (1997)           │ Лист
│ Enclusure to paragraph 2 of form 1011 FE (p) (1997)       │ Sheet N
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Пассивные источники доходов иностранного юридического лица                      │
│ Passive sources of income of foreigh entity                                     │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │ 

│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │  │ │Х │ │Х │ │Х │ │  │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

 Форма Form 1011FE(p)(1997) (Приложение к разделу 2)
 (Enclosure to paragraph 2)
                                                                       стр. Page 2
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │ 

│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

Должность                         Место и дата        Печать
Occupation                        Date and Place      Stamp
┌————————————————————————————‰    ┌————————————‰      ┌——————‰
└————————————————————————————…    │            │      │      │
                                  │            │      │      │
┌—————————————————————‰ Подпись   │            │      │      │
└—————————————————————… Signature │            │      │      │
                                  └————————————…      └——————…

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │Х │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 3 формы 1011 FE (p) (1997)           │ Лист                     
│ Enclusure to paragraph 3 of form 1011 FE (p) (1997)       │ Sheet N                    
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Пассивные источники доходов отделения                                           │
│ Passive sources of branch income                                                │ 

├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │ 

├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │  │ │Х │ │Х │ │  │ │  │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

 Форма Form 1011FE(p)(1997) (Приложение к разделу 3)
 (Enclosure to paragraph 3)
                                                                       стр. Page 2
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид дохода     ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰           │
├——… Type of income └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…           │ 

├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

Должность                         Место и дата        Печать
Occupation                        Date and Place      Stamp
┌————————————————————————————‰    ┌————————————‰      ┌——————‰
└————————————————————————————…    │            │      │      │
                                  │            │      │      │
┌—————————————————————‰ Подпись   │            │      │      │
└—————————————————————… Signature │            │      │      │
                                  └————————————…      └——————…

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰  ┌——————————————————————————‰
│  │ │  │ │  │ │  │ │Х │ │Х │ │Х │ │Х │  │Поля заполняются печатными│
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…  │буквами                   │
                                         │Fields are filled by block│
                                         │letters                   │
                                         └——————————————————————————…

     1-й экз.  В Госналогслужбу России  (Управление  налогообложения
иностранных   юридических   и   физических   лиц),  103381,  Москва,
ул.Неглинная, 23; Тел.: (095) 200-05-52

     1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya,
23
                                                       ┌——┬——┬——┬——‰
     2-й экз. в Госналогинспекцию по _______________ N │  │  │  │  │
                                                       └——┴——┴——┴——…
     2-nd copy to the State Tax Offiсe
                                  ┌———‰
     Отметить Check boxes as shown│ Х │
                                  └———…
┌———————————————————————┬—————————————————————————————————————┬———————————————————‰
│Форма 1011 FE(р)(1997) │      УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION       │ Ha for            │
│Госналогслужба России  │об активных источниках доходов в     │     ┌———‰         │
│Form 1011 FE (p) (1997)│Российской Федерации                 │ 199 │   │         │
│the State Tax Service  │about passive sources of income      │     └———…         │
│of Russia              │within Russia                        │                   │
│                       │                                     │                   │
├———————————————————————┼—————————————————————————————————————┴———————————————————┤
│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(только для   Отметка Госналогинспекции о получении      │
├———————————————————————…2-го экз.)    Уведомления                                │ 

│                                      Ф.И.О. ____________________________________│
│                                      Подпись __________________ Дата ___________│
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                             │
│                  Полное имя ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│                             └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│                Name in full ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│                             └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Полный адрес              ┌————————————————————————————————————————————————————‰ │
│Full residential address  └————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                 │
│                           Страна  ┌————————————————‰  Код страны*   ┌—┬—‰       │
│                           Country └————————————————…  Country Code* └—┴—…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ИНН в стране регистрации                                                         │
│Identification tax number    ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│in country of registration   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│2. Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством  │
│Activity of foreign entity not connected with permanent establishment            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                 │
│ ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется)                             │
│                                                                                 │
│ ITN of branch in Russian Federation (if any) F ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰            │
│                                                └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…            │
│                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│    Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер**  ┌—┬—‰               │
│    Type of active   └————————————————————————————… Number** └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        Tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                   Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                   Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты*    ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code* └—┴—┴—… │ 

│units                                                                            │
│                                                                                 │
│Срок деятельности               ┌—┬—┬—┬—‰               ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity     с     from └—┴—┴—┴—…   по      to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
————————————————

* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

** Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2. Order number in the List of types of income on page 2.

Форма 1011FE(a)(1997)

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │  │ │  │ │  │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

 Форма Form 1011FE(a)(1997)
                                                                      Cтр. page 2
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3. Активные источники доходов постоянного представительства                      │
│Active sources of income of permanent establishment                              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                 │
│ ИНН постоянного представительства                                               │
│ ITN of permanent establishment            F  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰              │
│                                              └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…              │
│                                                                                 │
│    Вид источника    ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
│    (деятельности)   └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
│    Type of source                                                               │
│    (activity)                                                                   │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…


            ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ
                                                          ┌—‰
                   ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199 │ │ ГОД
                                                          └—…
                                __________________________________________________
Уполномоченный представитель,    Наименование, адрес, телефон┌———————————————————‰

если имеется                     Name, address, phone        └———————————————————…

Authorized                       ИНН ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
representative if any            ITN └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
                                __________________________________________________

Должность                  Место и дата                    Печать      ┌—————————‰
Occupation                 Date and place                  Stamp       │         │
┌————————————————————‰     ┌———————————————————‰                       │         │
└————————————————————…     └———————————————————…                       │         │
┌————————————————————‰     Подпись                                     │         │
└————————————————————…     Signature                                   └—————————…

┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Приложения   к разделу 2 на     листах  к разделу 3 на    листах │
│Enclosures   to paragraph 2 on  sheets  to paragraph 3 on  sheets│
└—————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌———————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Перечень видов деятельности List of principal Business Activity   │
├———┬————————————————————————————┬——————————————————————————————————┤
│N  │ Наименование               │          Type                    │
└———┴————————————————————————————┴——————————————————————————————————…
 01   Сельское хозяйство, лесо-      Agriculture, Forestry and
      водство и рыболовство          Fishing

 02   Горнодобывающая промышлен-     Mining
      ность

 03   Строительство                  Construction

 04   Обрабатывающая промышлен-      Manufacturing
      ность

 05   Транспорт, связь               Transportation and public
                                     utilities

 06   Производство и распределение   Electricy and Gas manufacturing
      электроэнергии и газа, водо-   and destribution, water supplying
      снабжение

 07   Оптовая торговля               Wholesaling

 08   Розничная торговля             Retailihg

   Финансы, страхование и сделки        Finance, Insurance and
        с недвижимостью                        Estate

 09   Банки                          Banks

 10   Банковские холдинговые         Bank`s holding companies
      компании

 11   Кредитные учреждения, кроме    Credit agencies other then
      банков                         banks

 12   Инвестиционные компании        Investment companies

 13   Холдинговые инвестиционные     Holding investment companies
      компании, исключая банков-     except bank holding companies
      ские холдинговые компании

 14   Паевые инвестиционные фонды    Shareholding investment funds

 15   Трасты                         Trusts

 16   Брокеры по операциям с цен-    Security brokers
      ными бумагами

 17   Дилеры по операциям с цен-     Security dealers
      ными бумагами

 18   Деятельность по операциям      Real estate operation (except
      с недвижимым имуществом        transport vehicles)
      (кроме транспортных
      средств)

 19   Лизинг (аренда) машин и        Leasing of mashines and
      оборудования                   equipment

 20   Страхование                    Insurance

              Услуги                       Services

 21   Туроператоры                   Tour operators

 22   Турагенты                      Tour agents

 23   Рекламные услуги               Advertising services

 24   Юридические услуги             Legal services

 25   Бухгалтерские и ауди-          Accounting and auditing
      торские услуги

 26   Консультации по во-            Consulting in management of
      просам управления              business activity
      коммерческой дея-
      тельностью

 27   Маркетинг                      Marketing


┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │  │ │  │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…


┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 2 формы 1011 FE (a) (1997)           │ Лист
│ Enclosure to paragraph 2 of form 1011 FE (a) (1997)       │ Sheet N
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством    │
│ Activity of foreign entity not connected with permanent establishment           │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности    c          ┌—┬—┬—┬—‰   по          ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity           from └—┴—┴—┴—…           to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │ 

├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности    c          ┌—┬—┬—┬—‰   по          ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity           from └—┴—┴—┴—…           to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │  │ │Х │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

 Форма Form 1011FE(a)(1997) (Приложение к разделу 2)
 (Enclosure to paragraph 2)                                            Cтр. Page 2

┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности               ┌—┬—┬—┬—‰               ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity     с     from └—┴—┴—┴—…   по      to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │ 

│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности    c          ┌—┬—┬—┬—‰   по          ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity           from └—┴—┴—┴—…           to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности    с          ┌—┬—┬—┬—‰   по          ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity           from └—┴—┴—┴—…           to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

Должность                         Место и дата        Печать
Occupation                        Date and Place      Stamp
┌————————————————————————————‰    ┌————————————‰      ┌——————‰
└————————————————————————————…    │            │      │      │
                                  │            │      │      │
┌—————————————————————‰ Подпись   │            │      │      │
└—————————————————————… Signature │            │      │      │
                                  └————————————…      └——————…



┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │Х │ │  │ │  │ 

└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 3 формы 1011 FE (а) (1997)           │ Лист
│ Enclosure to paragraph 3 of form 1011 FE (а) (1997)       │ Sheet N
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Активные источники постоянного представительства                                │
│ Active sources of income of permanent establishment                             │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │ 

│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │  │ │Х │ │  │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

 Форма Form 1011FE(а)(1997) (Приложение к разделу 3)
 (Enclosure to paragraph 3)                                            Cтр. Page 2

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │ 

│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│6.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

Должность                         Место и дата        Печать
Occupation                        Date and Place      Stamp

┌————————————————————————————‰    ┌————————————‰      ┌——————‰
└————————————————————————————…    │            │      │      │
                                  │            │      │      │
┌—————————————————————‰ Подпись   │            │      │      │
└—————————————————————… Signature │            │      │      │
                                  └————————————…      └——————…






Форма 1101FE (1997)

┌—‰1)┌—‰1)┌—‰ ┌—‰1)┌—‰ ┌—‰    ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
└—…  └—…  └—… └—…  └—… └—…    │Поля заполняются печатными буквами, Fields are filled by block letters│
                              │                                                                ┌———‰ │
                              │Образец заполнения поля для маркирования Check boxes as shown   │ Х │ │
                              │                                                                └———… │
                              └——————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌—‰
└—… 1-й экз. в Госналогинспекцию по                                                           ┌—┬—┬—┬—‰
    1-st copy to the State Tax Office __________________________________________________  N   └—┴—┴—┴—…

┌—‰
└—… 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц),
    103381, Москва, ул.Неглинная; Телефон (095) 200-05-52
    2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

┌—————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————‰
│ Форма 1101FE (1997) │                                         ДЕКЛАРАЦИЯ                                │За for         │
│Госналогслужба России│                             иностранного юридического лица о доходах              │       ┌—‰     │
│ Form 1101FE (1997)  │                                Income Tax Return of Foreign Entity                │   199 └—…     │
│ State Tax Service of│                                                                                   │               │
│ Russian Federation  │                                                                                   │               │
├—————————————————————┴———————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————┴———————————————┤
│┌———————————————————————‰            │                                                                                   │
││Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ (Только для│Отметка налоговой инспекции о получении                                            │
│└———————————————————————…            │                                                                                   │
│Декларации                           │           ___________________________________________                             │
│                           1-го экз.)│ Ф.И.О.    _____________________ _____________________                             │
├—————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1. Сведения об иностранном юридическом лице                                                                              │
├—┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │Идентификационный                                               ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          │
│А│номер налогоплательщика                                         └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          │
├—┼———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │Наименование                                                ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          │
│В│                                                            ├—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┤          │
│ │                                                            └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          │
│ │                                                            ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          │
│ │                                                            └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          │
├—┼———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤

│ │ Государство                                                ┌——————————————————————————————————————‰   *┌—┬—‰          │
│С│ инкорпорации                                               └——————————————————————————————————————…Код └—┴—…          │
├—┼———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │  Иностранное государство, по законодательству которого      ┌—————————————————————————————————————‰    ┌—┬—‰          │
│ │  доходы, указанные в настоящей декларации, подлежат         │                                     │Код └—┴—…          │
│D│  налогообложению                                            │                                     │                   │
│ │  (заполняется в случае указания "Нет" в строке G)           └—————————————————————————————————————…                   │
├—┼————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————┤
│ │  Подавалась ли Декларация за предшествующий│     Начало деятельности      │           Окончание деятельности          │
│ │  год?  ┌—‰    ┌—‰                          │            ┌—‰               │                    ┌—‰                    │
│Е│        └—… Да └—… Нет                      │            └—…               │                    └—…                    │
├—┼—————————┬——————————————————————————————————┴——————————————————————————————┴———————————————————————————————————————————┤
│ │если "Да"│Осуществляло ли иностранное юридическое лицо самостоятельно либо через третье лицо в отчетном                │
│F│   │     │периоде предпринимательскую деятельность в Российской Федерации?                                             │
│ │   v     │                                                                                        ┌—‰     ┌—‰          │
│ │         │                                                                                        └—… Да  └—… Нет      │
├—┼—————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————┤
│ │Осуществляло ли иностранное юридическое лицо деятельность в Российской ┌—‰   ┌—‰   │                                   │
│G│Федерации через постоянное представительство в смысле соглашения об    └—…Да └—…Нет│                                   │
│ │избежании двойного налогообложения России с иностранным государством?              │           если "Да"               │
│ ├———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤               │                   │
│ │Указать страну Соглашения ┌——————————————————————————————————————————‰    ┌—┬—‰    │               v                   │
│ │                          └——————————————————————————————————————————…Код └—┴—…    │                                   │
├—┼———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————┤
│ │Рассматривается ли как постоянное представительство деятельность:                                                      │
│H│ Да                                          Да                                   Да                                   │
│ │┌—‰ отделения иностранного юридического лица ┌—‰ российского юридического лица    ┌—‰ российского физического лица     │
│ │└—…                                          └—… (если "Да", заполняется раздел 8)└—… (если "Да", заполняется раздел 8)│
├—┼———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │ Наименование            ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│I│  отделения              │                                                                                           │ │
│ │ (постоянного            │                                                                                           │ │ 

│ │представительства)       │                                                                                           │ │
│ │                         └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—┼———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │ Полный адрес в Рос-     ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│J│ сийской Федерации       │                                                                                           │ │
│ │ отделения (постоянно-   │                                                                                           │ │
│ │ го представительства)   │                                                                                           │ │
│ │ и телефон               └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
└—┴———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
———————————————
     * по справочнику "BIC directory".


Форма 1101FE (1997)                                            стр.2

┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│  Виды деятельности, осуществляемые иностранными лицами в Российской Федерации самостоятельно или         │
│K через третьих лиц                                                                                       │
│                                                                                                          │
│  Наименование                                    Код   Наименование                                 Код  │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Сельское хозяйство, лесоводство и рыболовство 0000  └—… Брокеры по операциям с ценными бумагами  6410 │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Горнодобывающая промышленность                1000  └—… Дилеры по операциям с ценными бумагами   6420 │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Строительство                                 2000  └—… Деятельность по операциям с недвижимым   6510 │
│                                                            имуществом (кроме транспортных средств)       │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Обрабатывающая промышленность                 3000  └—… Лизинг (аренда) машин и оборудования     6520 │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Транспорт, связь                              4000  └—… Лизинг (аренда) транспортных средств     6530 │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Производство и распределение электроэнергии   4900  └—… Страхование                              6540 │
│    и газа, водоснабжение                                                                                 │
│┌—‰                                                                                                       │
│└—… Оптовая торговля                              5000  Услуги                                       7000 │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Розничная торговля                            5200  └—… Туроператоры                             7110 │
│                                                        ┌—‰                                               │ 

│Финансы, страхование и сделки с недвижимостью     6000  └—… Турагентства                             7120 │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Банки                                         6110  └—… Рекламные услуги                         7200 │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Банковские холдинговые компании               6120  └—… Юридические услуги                       7300 │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Кредитные учреждения, кроме банков            6200  └—… Бухгалтерские и аудиторские услуги       7400 │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Инвестиционные компании                       6310  └—… Консультации по вопросам управления      7500 │
│┌—‰                                                         коммерческой деятельностью                    │
│└—… Холдинговые инвестиционные компании,          6320  ┌—‰                                               │
│    исключая банковские холдинговые компании            └—… Маркетинг                                7600 │
│┌—‰                                                                                                       │
│└—… Паевые инвестиционные фонды                   6330  —————————————————————                             │
│┌—‰                                                     ┌—‰                                               │
│└—… Трасты                                        6340  └—… Другие виды деятельности                      │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————┤
│  Владело ли к концу отчетного года какое-либо российское юридическое или     │ ┌—‰        ┌—‰            │
│L физическое лицо 20% или более голосующих акций (капитала) иностранного      │ └—… Да     └—… Нет        │
│  юридического лица?                                                          │                           │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│  Наименование российского    ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│M юридического лица, имеющего │                                                                         │ │
│  наибольшую долю владения    └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│  ИНН российского             ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                                                       │
│N юридического лица           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                                                       │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————┤
│  Владело ли иностранное юридическое лицо к концу отчетного года 20% или      │ ┌—‰        ┌—‰            │
│O более голосующих акций (капитала) российских юридических лиц?               │ └—… Да     └—… Нет        │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│  Наименование российского    ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│P юридического лица, в котором│                                                                         │ │
│  иностранное юридическое     │                                                                         │ │
│  лицо имеет наибольшую долю  │                                                                         │ │
│  владения                    └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤

│  ИНН российского             ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                                                       │
│Q юридического лица           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                                                       │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————┤
│  Совершались ли сделки иностранного юридического лица с                      │ ┌—‰        ┌—‰            │
│R ассоциированными лицами в смысле соглашения об избежании двойного           │ └—… Да     └—… Нет        │
│  налогообложения                                                                                         │
└——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…


┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰1)┌—‰1)
└—… └—… └—… └—… └—… └—… └—…  └—…

Форма 1101FE (1997)                                            стр.3

┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│                                 ┌—————————‰                                                              │
│2. Финансовое состояние на 01.01.│         │ (тыс.руб.)                                                   │
│                                 └—————————…                                                              │
├—————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————┤
│Активы                                                   │ Пассивы                                        │
├———————————————┬—┬———————————————————————————————————————┼———————————————┬—┬——————————————————————————————┤
│Денежные       │A│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │Кредиты        │L│  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│средства       │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │банков         │ │  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├———————————————┼—┤                                       ├———————————————┼—┤                              │
│Дебиторы       │B│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │Прочие         │ │  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│               │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │заемные        │M│  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
│               │ │                                       │средства       │ │                              │
│               │ │                                       ├———————————————┼—┤                              │
│Запасы         │C│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │Авансы         │ │  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│               │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │полученные     │N│  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├———————————————┼—┤                                       │               │ │                              │
│Незавершенное  │D│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     ├———————————————┼—┤                              │
│производство   │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │Прочие         │ │  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
├———————————————┼—┤                                       │кредиторы      │O│  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
│Товары         │E│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     ├———————————————┼—┤                              │
├———————————————┼—┤           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │Счет           │ │  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│Акции,         │F│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │головного      │P│  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
│облигации      │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │офиса          │ │                              │
├———————————————┼—┤                                       ├———————————————┼—┤                              │
│Государствен-  │G│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │               │ │                              │
│ные ценные     │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │Прибыль        │Q│  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│бумаги         │ │                                       │               │ │  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │ 

├———————————————┼—┤                                       ├———————————————┴—┴——————————————————————————————┤
│Прочие инвес-  │H│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │                                                │
│тиции          │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │                                                │
├———————————————┼—┤                                       │                                                │
│Нематериаль-   │I│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │                                                │
│ные активы     │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │                                                │
├———————————————┼—┤                                       │                                                │
│Основные       │J│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │                                                │
│средства       │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │                                                │
├———————————————┼—┤                                       │                                                │
│Прочие         │K│           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │                                                │
│активы         │ │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │                                                │
├———————————————┴—┴————————————‰                          │┌———————————————————————————————‰               │
│Всего активов (сумма с А по К)│                          ││Всего пассивов (сумма с L по Q)│               │
├——————————————————————————————…                          │└———————————————————————————————…               │
│       ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                         │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                      │
│       └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                         │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                      │
├—————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————┤
├——┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│R │Дополнительные сведения                                                                                │
│  │                                                                                                       │
│  ├———————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│S │Метод признания выручки│   ┌—‰                     ┌—‰                                                 │
│  │в налоговых целях      │   └—… по начислению       └—… по оплате                                       │
│  ├———————————————————————┼———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│T │Метод оценки запасов   │   ┌—‰                     ┌—‰                                                 │
│  │                       │   └—… LIFO                └—… FIFO                                            │
│  │                       │ ┌——————————————————————————————————————————————————————‰                      │
│  │                       │ │                                                      │ Другое               │
│  │                       │ └——————————————————————————————————————————————————————…                      │
├——┼———————————————————————┼———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│U │Метод начисления       │   ┌—‰                     ┌—‰                                                 │
│  │ амортизации           │   └—… линейный            └—… ускоренный                                      │
└——┴———————————————————————┴———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…


┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰1)┌—‰ ┌—‰
└—… └—… └—… └—… └—… └—…  └—… └—…

Форма 1101FE (1997)                                            стр.4

┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3. Доходы от источников в Российской Федерации и суммы удержанных налогов (тыс.руб.)    │ 

├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
├———————————————————┬————————————┬———————————————————┬—————————————————————————┬—————————┤
│    Сумма дохода   │Ставка      │  Сумма налога     │ Сумма налога, фактически│  Ставка │
│                   │налога по   │                   │  удержанного у источника│ удержан-│
│                   │законода-   │                   │                         │   ного  │
│                   │тельству РФ │                   │                         │ налога  │
├———————————————————┼————————————┼———————————————————┼—————————————————————————┼—————————┤
│        1          │      2     │          3        │               4         │     5   │
├———————————————————┴————————————┴———————————————————┴—————————————————————————┴—————————┤
│┌———————————————————————————————————————————————————————————————‰                       │
││A. Проценты, кроме процентов по государственным ценным бумагам │                       │
│└———————————————————————————————————————————————————————————————…                       │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—‰      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌—┬—‰   │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └—┴—…   │
│┌—————————————————————————————————————‰                                                 │
││B. Доходы от сдачи имущества в аренду│                                                 │
│└—————————————————————————————————————…                                                 │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—‰      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌—┬—‰   │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └—┴—…   │
│┌——————————————————————‰                                                                │
││C.Лицензионные платежи│                                                                │
│└——————————————————————…                                                                │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—‰      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌—┬—‰   │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └—┴—…   │
│┌—————————————————————————————————‰                                                     │
││D. Доходы от отчуждения имущества│                                                     │
│└—————————————————————————————————…                                                     │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—‰      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌—┬—‰   │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └—┴—…   │
│┌———————————————‰                                                                       │
││E. Суммы фрахта│                                                                       │
│└———————————————…                                                                       │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—‰      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌—┬—‰   │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └—┴—…   │
│┌————————————————‰                                                                      │
││F. Другие доходы│                                                                      │
│└————————————————…                                                                      │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—‰      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌—┬—‰   │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └—┴—…   │
│┌————————‰                                                                              │
││G. Всего│                                                                              │
│└————————…                                                                              │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌———‰1)    ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌———‰1) │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └———…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └———…   │ 

│┌—————————————‰                                                                         │
││Кроме того   │                                                                         │
│└—————————————…                                                                         │
│┌—————————————————————————————————————————————‰                                         │
││H. Проценты по государственным ценным бумагам│                                         │
│└—————————————————————————————————————————————…                                         │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—‰      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌—┬—‰   │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └—┴—…   │
│┌————————————‰                                                                          │
││I. Дивиденды│                                                                          │
│└————————————…                                                                          │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—‰      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌—┬—‰   │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └—┴—…   │
│┌—————————————————————————————‰                                                         │
││J. Доходы от долевого участия│                                                         │
│└—————————————————————————————…                                                         │
│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—‰      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰          ┌—┬—‰   │
│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—…      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…          └—┴—…   │
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…


┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰1)┌—‰ ┌—‰1)
└—… └—… └—… └—… └—… └—…  └—… └—…

Форма 1101FE (1997)                                            стр.5

┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Расчет валовой прибыли (тыс.руб.)                                                                             │
├——————————————————┬——┬————————————————————┬——————————————————┬——┬————————————————————————————————————————————————┤
│Валовая выручка   │  │                    │Доходы от сдачи в │I │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
│от реализации     │A │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │аренду            │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
│продукции, работ, │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… ├——————————————————┼——┤                                                │
│  услуг           │  │                    │                  │  │                                                │
├——————————————————┼——┤                    │Прочие доходы     │J │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
│НДС и акцизы      │B │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │                  │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
│                  │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │                  │  │                                                │
├——————————————————┼——┤                    ├——————————————————┼——┤                                                │
│Затраты на произ- │  │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Прочие расходы    │K │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
│водство реализо-  │C │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │                  │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
│ванной продукции  │  │                    ├——┬———————————————┴——┴————————————————————————————————————————————————┤
├——————————————————┼——┤                    │  │                                                                   │
│Прибыль от отчуж- │D │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │  ┌—————————————————————————————————‰                              │
│дения имущества   │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │L │  │Прибыль от реализации (A - B - C)│                              │
├——————————————————┼——┤                    │  │  └—————————————————————————————————…                              │ 

│Доходы от долевого│E │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                                     │
│участия           │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                                     │
├——————————————————┼——┤                    ├——┼———————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды         │F │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │                                                                   │
│                  │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │                                                                   │
├——————————————————┼——┤                    │M │  ┌—————————————————————————————————‰                              │
│Проценты          │G │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │  │          Валовая прибыль        │                              │
│                  │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │  │   (L + (сумма с D по J) - K)    │                              │
├——————————————————┼——┤                    │  │  └—————————————————————————————————…                              │
│Лицензионные      │H │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │      ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                                    │
│доходы            │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │      └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                                    │
├——————————————————┴——┴————————————————————┴——┴———————————————————————————————————————————————————————————————————┤
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│5. Затраты (вычеты) - (для налоговых целей принимаются в соответствии с действующим законодательством) (тыс.руб.)│
├——————————————————┬——┬————————————————————┬——————————————————┬——┬————————————————————————————————————————————————┤
│Заработная плата  │A │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Расходы на подго- │  │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
│и др.выплаты      │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │товку и переподго-│J │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
│                  │  │                    │товку кадров      │  │                                                │
├——————————————————┼——┤                    ├——————————————————┼——┤                                                │
│Сырье             │B │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Расходы на рекламу│K │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
│и материалы       │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │                  │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
├——————————————————┼——┤                    ├——————————————————┼——┤                                                │
│Услуги сторонних  │C │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Начисленная       │L │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
│организаций       │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │амортизация       │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
├——————————————————┼——┤                    ├——————————————————┼——┤                                                │
│Арендная плата    │D │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Отчисления в      │M │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
│                  │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │страховые фонды   │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
├——————————————————┼——┤                    ├——————————————————┼——┤                                                │
│Лизинговые        │E │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Затраты на        │N │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
│платежи           │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │транспорт         │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
├——————————————————┼——┤                    ├——————————————————┼——┤                                                │
│Выплаты процен-   │F1│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Прочие затраты    │O │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
│тов в России      │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │                  │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
├——————————————————┼——┤                    ├——┬———————————————┴——┴————————————————                                │
│Выплаты процентов │F2│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │    ┌———————————————————————‰                                      │ 

│за границу        │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │P │    │Итого затрат (с A по O)│                                      │
├——————————————————┼——┤                    │  │    └———————————————————————…                                      │
│Лицензионные      │G1│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                                       │
│выплаты в России  │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                                       │
├——————————————————┼——┤                    ├——┼——————————————————                                                 │
│Лицензионные вып- │G2│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │┌——————————‰    ┌——————————————————————————‰                       │
│латы за границу   │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  ││Справочно!│    │  Из сумм затрат расходы, │                       │
├——————————————————┼——┤                    │  │└——————————…    │переданные головным офисом│                       │
│Командировочные   │H │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Q │                └——————————————————————————…                       │
│расходы           │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │                  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                            │
├——————————————————┼——┤                    │  │                  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                            │
│Представительские │I │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │                                                                   │
│расходы           │  │└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │ в том числе                                                       │
├——————————————————┴——┴————————————————————┴——… (проставляется индекс строки затрат в соответствии с              │
│                                               настоящим разделом и сумма затрат)                                │
│                                                                                                                 │
│                                           ┌—‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                                               │
│                                           └—… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                                               │
│                                           ┌—‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                                               │
│                                           └—… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                                               │
│                                           ┌—‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                                               │
│                                           └—… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                                               │
│                                           ┌—‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                                               │
│                                           └—… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                                               │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…


┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰1)┌—‰1)┌—‰
└—… └—… └—… └—… └—… └—…  └—…  └—…

Форма 1101FE (1997)                                            стр.6

┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│6. Расчет облагаемой прибыли (тыс.руб.)                                                                         │
├——————————————————┬——┬—————————————————————┬——————————————————┬——┬——————————————————————————————————————————————┤
│Валовая прибыль   │A │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Взносы на благо-  │F │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                          │
│                  │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │творительность    │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                          │
├——————————————————┼——┤                     ├——————————————————┼——┤                                              │
│Доходы от долевого│B │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │Другие вычитаемые │G │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                          │
│   участия        │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │      суммы       │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                          │ 

├——————————————————┼——┤                     ├——┬———————————————┴——┴——————————————————————————————————————————————┤
│Доходы в виде     │C │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │     ┌—————————————————————————————————————————‰                 │
│дивидендов        │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │     │Облагаемая прибыль (A - (сумма с B по G))│                 │
├——————————————————┼——┤                     │  │     └—————————————————————————————————————————…                 │
│Доходы в виде про-│D │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │H │           ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                             │
│центов по государ-│  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │           └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                             │
│ственным ценным   │  │                     │  │                                                                 │
│   бумагам        │  │                     │  │                                                                 │
├——————————————————┼——┤                     │  │                                                                 │
│Инвестиционные    │E │ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │  │                                                                 │
│   вычеты         │  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │  │                                                                 │
└——————————————————┴——┴—————————————————————┴——┴—————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│7. Расчет суммы налога (тыс.руб.)                                                                               │
├——┬—————————————————————————————————————————┬——┬—————————————┬——┬———————————————————————————————————————————————┤
│A │Облагаемая прибыль (раздел 6, строка H)  │B │Ставка налога│C │  Сумма налога по расчету                      │
│  ├—————————————————————————————————————————┤  ├—————————————┤  ├———————————————————————————————————————————————┤
│  │        ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰        │  │   ┌—┬—‰*    │  │  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                      │
│  │        └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…        │  │   └—┴—…     │  │  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                      │
├——┴—————————————————————————————————————————┴——┴———————————┬—┼——┼———————————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога, фактически удержанного у источника (раздел 3,│ │D │  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                      │
│строка  G)                                                 │ │  │  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                      │
├———————————┬———————————————————————————————————————————————┼—┼——┼———————————————————————————————————————————————┤
│Если C > D │Сумма налога, подлежащая внесению в бюджет     │ │E │  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                      │
│           │(строка C - строка D)                          │ │  │  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                      │
├———————————┼———————————————————————————————————————————————┼—┼——┼———————————————————————————————————————————————┤
│Если C < D │Сумма переплаты (строка D - строка C)          │ │F │  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                      │
│           │                                               │ │  │  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                      │
└———————————┴———————————————————————————————————————————————┴—┴——┴———————————————————————————————————————————————…
———————————————

* В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку

    ┌———————————————┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
    │ Наименование  │   ┌——————————————————————————————————————————————————————————‰       │
    │ конкретного   │   │                                                          │       │
    │правового акта │   └——————————————————————————————————————————————————————————…       │
    ├———————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————┤

    │               │   ┌——————————————————————————————————————————————————————————‰       │
    │Принявший орган│   │                                                          │       │
    │               │   └——————————————————————————————————————————————————————————…       │
    ├———————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
    │               │                                                                      │
    │ Номер         │   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    Дата принятия     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰       │
    │               │   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                      └—┴—┴—┴—┴—┴—…       │
    │               │                                                                      │
    └———————————————┴——————————————————————————————————————————————————————————————————————…

   ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
   │Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и соответствующие записи,│
   │используемые для установления облагаемого дохода, правильны                        │
   └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

   Подпись                     Фамилия                    Печать

   ┌——————————————————————‰    ┌——————————————————————‰   ┌—————————————————‰
   └——————————————————————…    └——————————————————————…   │                 │
                                                          │                 │
   Дата                        Должность                  │                 │
                                                          │                 │
   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰               ┌——————————————————————‰   │                 │
   └—┴—┴—┴—┴—┴—…               └——————————————————————…   └—————————————————…


┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰1)┌—‰1)┌—‰1)
└—… └—… └—… └—… └—… └—…  └—…  └—…

Форма 1101FE (1997)                                            стр.7

┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│8. Расчет сумм налога на прибыль постоянного представительства условным методом                │
├———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│8А. Расчет условным методом от доходов (тыс.руб.)                                              │
├———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
├——————————————————————————————————————————‰ ┌——┬—————————————┬——┬——————————————————————————————┤
│ Сумма доходов, относящихся к постоянному │ │C │Коэффициент  │D │ Расчетная прибыль (D = A х C)│
│             представительству            │ │  ├—————————————┤  ├——————————————————————————————┤
│                                          │ │  │┌———————‰    │  │       ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰│
│                                          │ │  ││  0,2  │    │  │       └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…│
│                                          │ │  │└———————…    │  │                              │
├——————————————————————————————————————————┤ ├——┼—————————————┼——┼——————————————————————————————┤
│┌———‰                                     │ │E │Ставка налога│F │     Сумма налога (F = E х D) │
││A  │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰            │ │  ├—————————————┤  ├——————————————————————————————┤
│└———…└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…            │ │  │  ┌—┬—‰*     │  │       ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰│
│                                          │ │  │  └—┴—…      │  │       └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…│
│                                          │ └——┴—————————————┴——┴——————————————————————————————┤
├——————————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————┤
│                                           ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
│         В том числе                       │            Наименование статьи доходов           ││
│                                           └——————————————————————————————————————————————————…│

│┌——‰                                                                                           │
││A1│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││A2│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││A3│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││A4│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││A5│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││A6│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││A7│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││A8│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││A9│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
└┴——┴———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
———————————————

* В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку

    ┌———————————————┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
    │ Наименование  │   ┌——————————————————————————————————————————————————————————‰       │
    │ конкретного   │   │                                                          │       │
    │правового акта │   └——————————————————————————————————————————————————————————…       │
    ├———————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
    │               │   ┌——————————————————————————————————————————————————————————‰       │
    │Принявший орган│   │                                                          │       │
    │               │   └——————————————————————————————————————————————————————————…       │
    ├———————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
    │               │                                                                      │
    │ Номер         │   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    Дата принятия     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰       │
    │               │   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                      └—┴—┴—┴—┴—┴—…       │
    │               │                                                                      │
    └———————————————┴——————————————————————————————————————————————————————————————————————…

   ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
   │Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и соответствующие записи,│
   │используемые для установления облагаемого дохода, правильны                        │
   └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

   Подпись                     Фамилия                    Печать

   ┌——————————————————————‰    ┌——————————————————————‰   ┌—————————————————‰

   └——————————————————————…    └——————————————————————…   │                 │
                                                          │                 │
   Дата                        Должность                  │                 │
                                                          │                 │
   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰               ┌——————————————————————‰   │                 │
   └—┴—┴—┴—┴—┴—…               └——————————————————————…   └—————————————————…

┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰ ┌—‰1)┌—‰ ┌—‰ ┌—‰
└—… └—… └—… └—… └—…  └—… └—… └—…

Форма 1101FE (1997)                                            стр.8

┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│8B. Расчет условным методом от расходов (тыс.руб.)                                             │
├———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
├———————————————————————————————————————————‰┌——┬—————————————┬——┬——————————————————————————————┤
│             Сумма расходов,               ││C │Коэффициент  │D │ Расчетная прибыль (D = B х C)│
│относящихся к постоянному представительству││  ├—————————————┤  ├——————————————————————————————┤
│                                           ││  │┌———————‰    │  │       ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰│
│                                           ││  ││  0,25 │    │  │       └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…│
│                                           ││  │└———————…    │  │                              │
├———————————————————————————————————————————┤├——┼—————————————┼——┼——————————————————————————————┤
│┌———‰                                      ││E │Ставка налога│F │     Сумма налога (F = E х D) │
││B  │┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ││  ├—————————————┤  ├——————————————————————————————┤
│└———…└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             ││  │  ┌—┬—‰*     │  │       ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰│
│                                           ││  │  └—┴—…      │  │       └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…│
│                                           │└——┴—————————————┴——┴——————————————————————————————┤
├———————————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————————————————————┤
│                                           ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
│         В том числе                       │            Наименование статьи расходов          ││
│                                           └——————————————————————————————————————————————————…│
│┌——‰                                                                                           │
││B1│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││B2│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││B3│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││B4│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││B5│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││B6│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││B7│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││B8│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│

││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
││B9│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰             ┌——————————————————————————————————————————————————‰│
││  │ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…             └——————————————————————————————————————————————————…│
└┴——┴———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
———————————————

* В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку

    ┌———————————————┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
    │ Наименование  │   ┌——————————————————————————————————————————————————————————‰       │
    │ конкретного   │   │                                                          │       │
    │правового акта │   └——————————————————————————————————————————————————————————…       │
    ├———————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
    │               │   ┌——————————————————————————————————————————————————————————‰       │
    │Принявший орган│   │                                                          │       │
    │               │   └——————————————————————————————————————————————————————————…       │
    ├———————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
    │               │                                                                      │
    │ Номер         │   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    Дата принятия     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰       │
    │               │   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                      └—┴—┴—┴—┴—┴—…       │
    │               │                                                                      │
    └———————————————┴——————————————————————————————————————————————————————————————————————…

   ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
   │Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и соответствующие записи,│
   │используемые для установления облагаемого дохода, правильны                        │
   └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

   Подпись                     Фамилия                    Печать

   ┌——————————————————————‰    ┌——————————————————————‰   ┌—————————————————‰
   └——————————————————————…    └——————————————————————…   │                 │
                                                          │                 │
   Дата                        Должность                  │                 │
                                                          │                 │
   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰               ┌——————————————————————‰   │                 │
   └—┴—┴—┴—┴—┴—…               └——————————————————————…   └—————————————————…
———————————————

     1) Квадрат закрашен.

                                       

Форма 1011DT (1997)

┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰                  Поля заполняются печатными буквами
│   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │                  Fields are filled by block letters
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…





   Заявителю For the Claimant ____________________________________________________

   Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention between the Russian Federation and ____________________________

┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1011DT (1997)                 │                        ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM                         │                          │
│ Госналогслужба России               │            на возврат налога с дохода от источников            │         За for           │
│ Form 1011DT (1997)                  │                    в Российской Федерации                      │            ┌———‰         │
│ the State Tax Service of Russia     │                 (кроме дивидендов/процентов)                   │         199│   │         │
│                                     │            for a refund of tax withheld in Russia on           │            └———…         │
│                                     │               income (except dividends/interest)               │                          │
│                                     │                                                                │                          │
├┬———————————————————————┬————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
││                       │                                                                                                        │
││Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│                      Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления                                 │
│└———————————————————————…                                                                                                        │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                                                                            │
│                                                                                                                                 │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                 ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰     │ 

│    Полный адрес │                                                                                                         │     │
│                 └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…     │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                             Cтрана  ┌———————————————————————————‰                       Код*          ┌———┬———‰ │
│                                                     │                           │                                     │   │   │ │
│    Full residential address                         │                           │                                     └———┴———… │
│                                             Country └———————————————————————————…                       Country code*           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ИНН в стране регистрации                              ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰     │
│Identification tax number in country of registration  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…     │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                                                            │
│   Authorized representative if any                                                                                              │
│                                              ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰    │
│   Полное наименование, адрес, телефон        │                                                                             │    │
│   Name, address, phone                       └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   ИНН                                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰             │
│   Identification tax number                  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│3. Сведения об источнике дохода                                                                                                  │
│   Information about source of income                                                                        Номер**   ┌———┬———‰ │
│                   ┌———————————————————————————————————————————————————————‰                                           │   │   │ │
│Вид дохода         │                                                       │                                 Number**  └———┴———… │
│Type of income     └———————————————————————————————————————————————————————…                                                     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент                                 Наименование        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│Contractor                                                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                               ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│                                           Name in full        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                               ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰  │
│                                           Полный адрес        │                                                              │  │
│                                           Full address        └——————————————————————————————————————————————————————————————…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                           ИНН                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Identification tax number   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                                    Номер    ┌————————————————————————————————‰          Дата                             │
│Contract                                            │                                │                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Number   └————————————————————————————————…          Date    └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰     │          Код валюты*                      │
│до удержания налога                        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…     │          Currency code*                   │
│в целых единицах                                                                     │                                           │
│Cross amount of income                     Дата начисления                           │                                           │
│in whole currency units                    дохода            ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰     │              ┌——┬——┬——‰                   │
│                                           Date of accrued   └——┴——┴——┴——┴——┴——…     │              └——┴——┴——…                   │
│                                           of income                                 │                                           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤                                           │
│Сумма удержанного налога                   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰     │                                           │
│Tax withheld                               └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…     │                                           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая                                                                        Ставка налога                    │
│удержанию по Соглашению                                                                         Tax Rate            ┌——┬——‰      │ 

│Tax under the Treaty                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                    └——┴——…      │
│                                           └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату          │      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed                    │      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…


     Приложение на ________ страницах  Enclosures on ________ pages
————————————————

* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

** Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

Форма Form 1011DT (1997)                                              Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа                Bank of recipient                                                                      │
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│           Полный адрес │                                                                                                      │ │
│                        └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                    Cтрана  ┌———————————————————————————‰             Код           ┌———┬———‰    │
│                                                            │                           │                           │   │   │    │
│Full residential address                                    │                           │                           └———┴———…    │
│                                                    Country └———————————————————————————…             Country code               │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤

│                                                                                                                                 │
│           Номер счета                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰              │
│           Number of Bank account         └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что:                                                                                                                    │
│                                                                                                                                 │
│I declare that                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;                                                │
│                                                                                                                                 │
│  the above mentioned income is not  connected with activities carried in the Russian Federation                                 │
│                                                                                                                                 │
│  на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение                                    │
│  этих доходов                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being                                  │
│  the beneficial owner                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                                                                          │
│                                                                                                                                 │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                                                              │
│                                                                                                                                 │
│┌————————————————————‰                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Должность                 │
││                    │                                   │                                          │  Occupation                │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │ Печать                            ┌——————————————————————————————————————————‰  Имя                       │
││                    │ Stamp                             │                                          │  Name                      │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Подпись                   │
││                    │                                   │                                          │  Signature                 │
│└————————————————————…                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата                                                       │
│                                                  └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date                                                       │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                                                         │
│   Note of the foreign Tax authority                                                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным                                         │
│местопребыванием в                                                                                                               │
│                                                                                                                                 │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________       │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________       │
│                             название страны/name of the country                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и                                     │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and                                   │
│__________________________________________________________________________________________________________________________       │
│                              название страны/name of the country                                                                │
│                                                                                                                                 │
│                                         ┌——————‰                                                                                │
│Заявленные доходы подлежат               │      │ налогообложению в стране постоянного                                           │
│The claimed incomes are taxable          └——————… местопребывания                             (отметить     )                    │
│                                         ┌——————‰                                                     ┌———‰                      │
│┌————————————————————‰  не подлежат      │      │ in the country                              (mark   │ Х │ )                    │
││                    │  not taxable      └——————… of residence                                        └———…                      │
││                    │                                                                                                           │
││                    │  Печать      ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения                         │ 

││                    │  Stamp       │                                          │       Date and Place                            │
││                    │              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
││                    │              ┌——————————————————————————————————————————‰          Подпись                                │
││                    │              │                                          │          Signature                              │
│└————————————————————…              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————‰
│   Перечень видов доходов  List of types of income  │
├————┬————————————————————————┬——————————————————————├————┬————————————————————————┬——————————————————————‰
│ N  │ Наименование           │Type                  │    │ Наименование           │Type                  │
└————┴————————————————————————┴——————————————————————┴————┴————————————————————————┴——————————————————————…
┌————┬————————————————————————┬——————————————————————┬————┬————————————————————————┬——————————————————————‰
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│ 01 │Дивиденды               │Dividends             │ 10 │Процентный доход        │Interest from         │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│ 02 │Доходы                  │Income from           │    │по другим ценным        │other paper           │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │от долевого             │underwriting shares   │    │бумагам                 │                      │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │участия                 │                      │ 11 │Процентный доход        │Interest from         │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│ 03 │Доходы от               │Income from           │    │от штрафов и пени       │penalties             │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │инвестиционных          │investment            │ 12 │Лицензионные            │Royalties             │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │фондов и т.п.           │funds etc.            │    │платежи (роялти)        │                      │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│ 04 │Процентный              │Interest from         │ 13 │Доходы от аренды        │Income from           │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │доход по                │corresponding         │    │(лизинга)               │leasings of           │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │корреспондентским       │accounts              │    │движимого               │movable               │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │счетам                  │                      │    │имущества               │property              │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│ 05 │Процентный              │Interest from         │ 14 │Доходы от аренды        │Income from           │ 

│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │доход по кредитам       │credits               │    │(лизинга)               │leasings of           │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│ 06 │Процентный              │Interest from         │    │недвижимого             │real estate           │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │доход по                │deposits              │    │имущества               │                      │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │депозитам               │                      │ 15 │Премии по прямому       │Premiums from         │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│ 07 │Процентный              │Interest from         │    │страхованию и           │direct                │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │доход по                │corporate bonds       │    │сострахованию           │insurance and         │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │корпоративным           │                      │    │                        │coinsurance           │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │облигациям              │                      │ 16 │Премии по               │Premiums from         │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│ 08 │Процентный              │Interest from state   │    │перестрахованию         │reinsurance           │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │доход по                │bonds                 │ 17 │Проценты на депо        │Interest on           │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │государственным         │                      │    │премий                  │depo of               │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │облигациям              │                      │    │                        │premiums              │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│ 09 │Процентный              │Interest (discount)   │ 18 │Другие доходы           │Other income          │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │(дисконтный)            │from notes            │    │                        │                      │
│    │                        │                      │    │                        │                      │
│    │доход по векселям       │                      │    │                        │                      │
└————┴————————————————————————┴——————————————————————┴————┴————————————————————————┴——————————————————————…


                                                              ┌———————————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰               │  Поля заполняются печатными буквами       │
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │ Х │               │  Fields are filled by block letters       │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…               └———————————————————————————————————————————…



   В уполномоченный налоговый орган Заявителя
   For Claimant's foreign Tax authority __________________________________________


   Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

   Double Taxation Convention between the Russian Federation and _________________

┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1011DT (1997)                 │                        ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM                         │                          │
│ Госналогслужба России               │            на возврат налога с дохода от источников            │         За for           │
│ Form 1011DT (1997)                  │                    в Российской Федерации                      │            ┌———‰         │
│ the State Tax Service of Russia     │                 (кроме дивидендов/процентов)                   │         199│   │         │
│                                     │            for a refund of tax withheld in Russia on           │            └———…         │
│                                     │               income (except dividends/interest)               │                          │
│                                     │                                                                │                          │
├┬———————————————————————┬————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
││                       │                                                                                                        │
││Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│                      Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления                                 │
│└———————————————————————…                                                                                                        │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                                                                            │
│                                                                                                                                 │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                 ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰     │
│    Полный адрес │                                                                                                         │     │
│                 └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…     │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                             Cтрана  ┌———————————————————————————‰                       Код*          ┌———┬———‰ │
│                                                     │                           │                                     │   │   │ │
│    Full residential address                         │                           │                                     └———┴———… │
│                                             Country └———————————————————————————…                       Country code*           │ 

├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ИНН в стране регистрации                              ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰     │
│Identification tax number in country of registration  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                                                            │
│   Authorized representative if any                                                                                              │
│                                              ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰    │
│   Полное наименование, адрес, телефон        │                                                                             │    │
│   Name, address, phone                       └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   ИНН                                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰             │
│   Identification tax number                  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│3. Сведения об источнике дохода                                                                                                  │
│   Information about source of income                                                                        Номер**   ┌———┬———‰ │
│                   ┌———————————————————————————————————————————————————————‰                                           │   │   │ │
│Вид дохода         │                                                       │                                 Number**  └———┴———… │
│Type of income     └———————————————————————————————————————————————————————…                                                     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент                                 Наименование        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│Contractor                                                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                               ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│                                           Name in full        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                               ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰  │
│                                           Полный адрес        │                                                              │  │
│                                           Full address        └——————————————————————————————————————————————————————————————…  │
│                                                                                                         

                       │
│                                                                                                                                 │
│                                           ИНН                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Identification tax number   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                                    Номер    ┌————————————————————————————————‰          Дата                             │
│Contract                                            │                                │                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Number   └————————————————————————————————…          Date    └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │   Код валюты*              │
│до удержания налога                        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │   Currency code*           │
│в целых единицах                                                                                    │                            │
│Cross amount of income                     Дата начисления дохода                                   │                            │
│in whole currency units                                                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰         │     ┌——┬——┬——‰             │
│                                           Date of accrued of income    └——┴——┴——┴——┴——┴——…         │     └——┴——┴——…             │
│                                                                                                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤                            │
│Сумма удержанного налога                   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │                            │
│Tax withheld                               └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая                                                                             Ставка налога               │
│удержанию по Соглашению                                                                              Tax Rate       ┌——┬——‰      │
│Tax under the Treaty                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                    └——┴——…      │
│                                           └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату          │      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed                    │      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…


     Приложение на ________ страницах  Enclosures on ________ pages
————————————————

* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

** Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰

│   │ │   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │ Х │ │   │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

Форма Form 1011DT (1997)                                              Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа                Bank of recipient                                                                      │
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│           Полный адрес │                                                                                                      │ │
│                        └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                    Cтрана  ┌———————————————————————————‰             Код           ┌———┬———‰    │
│                                                            │                           │                           │   │   │    │
│Full residential address                                    │                           │                           └———┴———…    │
│                                                    Country └———————————————————————————…             Country code               │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│           Номер счета                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰              │
│           Number of Bank account         └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что:                                                                                                                    │
│                                                                                                                                 │
│I declare that                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │ 

│  указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;                                                │
│                                                                                                                                 │
│  the above mentioned income is not  connected with activities carried in the Russian Federation                                 │
│                                                                                                                                 │
│  на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение                                    │
│  этих доходов                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being                                  │
│  the beneficial owner                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                                                                          │
│                                                                                                                                 │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                                                              │
│                                                                                                                                 │
│┌————————————————————‰                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Должность                 │
││                    │                                   │                                          │  Occupation                │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │ Печать                            ┌——————————————————————————————————————————‰  Имя                       │
││                    │ Stamp                             │                                          │  Name                      │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Подпись                   │
││                    │                                   │                                          │  Signature                 │
│└————————————————————…                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата                                                       │
│                                                  └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date                                                       │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                                                         │
│   Note of the foreign Tax authority                                                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным                                         │
│местопребыванием в                                                                                                               │
│                                                                                                                                 │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________       │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________       │
│                             название страны/name of the country                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и                                     │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and                                   │
│__________________________________________________________________________________________________________________________       │
│                              название страны/name of the country                                                                │
│                                                                                                                                 │
│                                         ┌——————‰                                                                                │
│Заявленные доходы подлежат               │      │ налогообложению в стране постоянного                                           │
│The claimed incomes are taxable          └——————… местопребывания                             (отметить     )                    │
│                                         ┌——————‰                                                     ┌———‰                      │
│┌————————————————————‰  не подлежат      │      │ in the country                              (mark   │ Х │ )                    │
││                    │  not taxable      └——————… of residence                                        └———…                      │
││                    │                                                                                                           │
││                    │  Печать      ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения                         │
││                    │  Stamp       │                                          │       Date and Place                            │
││                    │              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
││                    │              ┌——————————————————————————————————————————‰          Подпись                                │
││                    │              │                                          │          Signature                              │
│└————————————————————…              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…




┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰                  Поля заполняются печатными буквами
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │   │                  Fields are filled by block letters
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…




   В Госналогинспекцию по                                       ┌——┬——┬——┬——‰
   To the State Tax Office __________________________________ N └——┴——┴——┴——…


   Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1011DT (1997)                 │                        ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM                         │                          │
│ Госналогслужба России               │            на возврат налога с дохода от источников            │         За for           │
│ Form 1011DT (1997)                  │                    в Российской Федерации                      │            ┌———‰         │
│ the State Tax Service of Russia     │                 (кроме дивидендов/процентов)                   │         199│   │         │
│                                     │            for a refund of tax withheld in Russia on           │            └———…         │
│                                     │               income (except dividends/interest)               │                          │
│                                     │                                                                │                          │
├┬———————————————————————┬————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
││                       │                                                                                                        │
││Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│                      Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления                                 │
│└———————————————————————…                                                                                                        │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                                                                            │
│                                                                                                                                 │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                 ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰     │
│    Полный адрес │                                                                                                         │     │
│                 └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…     │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                             Cтрана  ┌———————————————————————————‰                       Код*          ┌———┬———‰ │
│                                                     │                           │                                     │   │   │ │ 

│    Full residential address                         │                           │                                     └———┴———… │
│                                             Country └———————————————————————————…                       Country code*           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ИНН в стране регистрации                              ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰     │
│Identification tax number in country of registration  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                                                            │
│   Authorized representative if any                                                                                              │
│                                              ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰    │
│   Полное наименование, адрес, телефон        │                                                                             │    │
│   Name, address, phone                       └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   ИНН                                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰             │
│   Identification tax number                  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│3. Сведения об источнике дохода                                                                                                  │
│   Information about source of income                                                                        Номер**   ┌———┬———‰ │
│                   ┌———————————————————————————————————————————————————————‰                                           │   │   │ │
│Вид дохода         │                                                       │                                 Number**  └———┴———… │
│Type of income     └———————————————————————————————————————————————————————…                                                     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент                                 Наименование        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│Contractor                                                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                               ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│                                           Name in full        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                               ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰  │
│                                           Полный адрес        │                                                              │  │
│                                           Full address        └——————————————————————————————————————————————————————————————…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                           ИНН                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Identification tax number   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                                    Номер    ┌————————————————————————————————‰          Дата                             │
│Contract                                            │                                │                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Number   └————————————————————————————————…          Date    └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │   Код валюты*              │
│до удержания налога                        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │   Currency code*           │
│в целых единицах                                                                                    │                            │
│Cross amount of income                     Дата начисления дохода                                   │                            │
│in whole currency units                                                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰         │     ┌——┬——┬——‰             │
│                                           Date of accrued of income    └——┴——┴——┴——┴——┴——…         │     └——┴——┴——…             │
│                                                                                                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤                            │
│Сумма удержанного налога                   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │                            │
│Tax withheld                               └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая                                                                             Ставка налога               │
│удержанию по Соглашению                                                                              Tax Rate       ┌——┬——‰      │
│Tax under the Treaty                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                    └——┴——…      │
│                                           └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату          │      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed                    │      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…


     Приложение на ________ страницах  Enclosures on ________ pages
————————————————

* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

** Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.




┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │   │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

Форма Form 1011DT (1997)                                              Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа                Bank of recipient                                                                      │
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                        ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│           Полный адрес │                                                                                                      │ │
│                        └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                    Cтрана  ┌———————————————————————————‰             Код           ┌———┬———‰    │
│                                                            │                           │                           │   │   │    │
│Full residential address                                    │                           │                           └———┴———…    │
│                                                    Country └———————————————————————————…             Country code               │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│           Номер счета                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰              │
│           Number of Bank account         └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что:                                                                                                                    │
│                                                                                                                                 │
│I declare that                                                                                                                   │ 

│                                                                                                                                 │
│  указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;                                                │
│                                                                                                                                 │
│  the above mentioned income is not  connected with activities carried in the Russian Federation                                 │
│                                                                                                                                 │
│  на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение                                    │
│  этих доходов                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being                                  │
│  the beneficial owner                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                                                                          │
│                                                                                                                                 │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                                                              │
│                                                                                                                                 │
│┌————————————————————‰                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Должность                 │
││                    │                                   │                                          │  Occupation                │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │ Печать                            ┌——————————————————————————————————————————‰  Имя                       │
││                    │ Stamp                             │                                          │  Name                      │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │                                                                                                           │
││                    │                                                                                                           │
│└————————————————————…                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                            ┌——————————————————‰  Подпись         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата                       │
│                                            └——————————————————…  Signature       └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date                       │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                                                         │
│   Note of the foreign Tax authority                                                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным                                         │
│местопребыванием в                                                                                                               │
│                                                                                                                                 │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________       │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________       │
│                             название страны/name of the country                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и                                     │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and                                   │
│__________________________________________________________________________________________________________________________       │
│                              название страны/name of the country                                                                │
│                                                                                                                                 │
│                                         ┌——————‰                                                                                │
│Заявленные доходы подлежат               │      │ налогообложению в стране постоянного                                           │
│The claimed incomes are taxable          └——————… местопребывания                             (отметить     )                    │
│                                         ┌——————‰                                                     ┌———‰                      │
│┌————————————————————‰  не подлежат      │      │ in the country                              (mark   │ Х │ )                    │
││                    │  not taxable      └——————… of residence                                        └———…                      │
││                    │                                                                                                           │
││                    │  Печать      ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения                         │
││                    │  Stamp       │                                          │       Date and Place                            │
││                    │              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
││                    │              ┌——————————————————————————————————————————‰          Подпись                                │
││                    │              │                                          │          Signature                              │
│└————————————————————…              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │ 

│6. Заполняется Госналогинспекцией  Note of the Russian State Tax Office                                                          │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│         Подлежит возврату                                                                                                       │
│                                                ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                            │
│                            Сумма цифрами       └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                            │
│                                                                                                                                 │
│                          ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰                 │
│         Сумма прописью   └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…                 │
│                                                                                                     ┌—————————————————————————‰ │
│Начальник /Зам.начальника                                                                Печать      │                         │ │
│     Госналогинспекции                                                                               │                         │ │
│┌——————————————————————————‰                       ┌———————————————————————‰                         │                         │ │
││                          │              Подпись  │                       │            Дата         │                         │ │
│└——————————————————————————…                       └———————————————————————…                         │                         │ │
│                                                                                                     │                         │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— │                         │ │
│Возврат произведен                                                                                   │                         │ │
│                                                                                                     │                         │ │
│                                     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           │                         │ │
│                            Сумма    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           │                         │ │
│                                                                                                     │                         │ │
│Подпись должностного лица                 Дата                                                       │                         │ │
│┌——————————————————————————‰              ┌———————————————————————‰                                  │                         │ │
││                          │              │                       │                                  │                         │ │
│└——————————————————————————…              └———————————————————————…                                  └—————————————————————————… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…




                                                              ┌———————————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰               │  Поля заполняются печатными буквами       │
│   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │   │ │   │ │   │               │  Fields are filled by block letters       │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…               └———————————————————————————————————————————…




   В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)
   103381, Москва, ул.Неглинная, 23. Тел.: (095)200-05-52
   To the State Tax Service,  103381, Moscow, Neglinnaya, 23

   Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1011DT (1997)                 │                        ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM                         │                          │
│ Госналогслужба России               │            на возврат налога с дохода от источников            │         За for           │
│ Form 1011DT (1997)                  │                    в Российской Федерации                      │            ┌———‰         │
│ the State Tax Service of Russia     │                 (кроме дивидендов/процентов)                   │         199│   │         │
│                                     │            for a refund of tax withheld in Russia on           │            └———…         │
│                                     │               income (except dividends/interest)               │                          │
│                                     │                                                                │                          │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                                                                            │
│                                                                                                                                 │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                 ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰     │
│    Полный адрес │                                                                                                         │     │
│                 └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…     │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                             Cтрана  ┌———————————————————————————‰                       Код*          ┌———┬———‰ │
│                                                     │                           │                                     │   │   │ │
│    Full residential address                         │                           │                                     └———┴———… │
│                                             Country └———————————————————————————…                       Country code*           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ИНН в стране регистрации                              ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰     │
│Identification tax number in country of registration  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                                                            │
│   Authorized representative if any                                                                                              │
│                                              ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰    │
│   Полное наименование, адрес, телефон        │                                                                             │    │
│   Name, address, phone                       └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   ИНН                                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰             │
│   Identification tax number                  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│3. Сведения об источнике дохода                                                                                                  │
│   Information about source of income                                                                        Номер**   ┌———┬———‰ │
│                   ┌———————————————————————————————————————————————————————‰                                           │   │   │ │
│Вид дохода         │                                                       │                                 Number**  └———┴———… │
│Type of income     └———————————————————————————————————————————————————————…                                                     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент                                 Наименование        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│Contractor                                                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                               ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│                                           Name in full        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                               ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰  │
│                                           Полный адрес        │                                                              │  │
│                                           Full address        └——————————————————————————————————————————————————————————————…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │ 

│                                           ИНН                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Identification tax number   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                                    Номер    ┌————————————————————————————————‰          Дата                             │
│Contract                                            │                                │                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Number   └————————————————————————————————…          Date    └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │   Код валюты*              │
│до удержания налога                        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │   Currency code*           │
│в целых единицах                                                                                    │                            │
│Gross amount of income                     Дата начисления дохода                                   │                            │
│in whole currency units                                                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰         │     ┌——┬——┬——‰             │
│                                           Date of accrued of income    └——┴——┴——┴——┴——┴——…         │     └——┴——┴——…             │
│                                                                                                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤                            │
│Сумма удержанного налога                   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │                            │
│Tax withheld                               └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая                                                                             Ставка налога               │
│удержанию по Соглашению                                                                              Tax Rate       ┌——┬——‰      │
│Tax under the Treaty                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                    └——┴——…      │
│                                           └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату          │      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed                    │      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…


     Приложение на ________ страницах  Enclosures on ________ pages

————————————————    

* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

** Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.


┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

Форма Form 1011DT (1997)                                              Стр. Page 2

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа                Bank of recipient                                                                      │
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│           Полный адрес │                                                                                                      │ │
│                        └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                    Cтрана  ┌———————————————————————————‰             Код           ┌———┬———‰    │
│                                                            │                           │                           │   │   │    │
│Full residential address                                    │                           │                           └———┴———…    │
│                                                    Country └———————————————————————————…             Country code               │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│           Номер счета                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰              │
│           Number of Bank account         └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что:                                                                                                                    │
│                                                                                                                                 │
│I declare that                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;                                                │
│                                                                                                                                 │ 

│  the above mentioned income is not  connected with activities carried in the Russian Federation                                 │
│                                                                                                                                 │
│  на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение                                    │
│  этих доходов                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being                                  │
│  the beneficial owner                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                                                                          │
│                                                                                                                                 │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                                                              │
│                                                                                                                                 │
│┌————————————————————‰                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Должность                 │
││                    │                                   │                                          │  Occupation                │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │ Печать                            ┌——————————————————————————————————————————‰  Имя                       │
││                    │ Stamp                             │                                          │  Name                      │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Подпись                   │
││                    │                                   │                                          │  Signature                 │
│└————————————————————…                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата                                                       │
│                                                  └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date                                                       │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                                                         │
│   Note of the foreign Tax authority                                                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-———————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным                                         │
│местопребыванием в                                                                                                               │
│                                                                                                                                 │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________       │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________       │
│                             название страны/name of the country                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и                                     │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and                                   │
│__________________________________________________________________________________________________________________________       │
│                              название страны/name of the country                                                                │
│                                                                                                                                 │
│                                         ┌——————‰                                                                                │
│Заявленные доходы подлежат               │      │ налогообложению в стране постоянного                                           │
│The claimed incomes are taxable          └——————… местопребывания                             (отметить     )                    │
│                                         ┌——————‰                                                     ┌———‰                      │
│┌————————————————————‰  не подлежат      │      │ in the country                              (mark   │ Х │ )                    │
││                    │  not taxable      └——————… of residence                                        └———…                      │
││                    │                                                                                                           │
││                    │  Печать      ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения                         │
││                    │  Stamp       │                                          │       Date and Place                            │
││                    │              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
││                    │              ┌——————————————————————————————————————————‰          Подпись                                │
││                    │              │                                          │          Signature                              │
│└————————————————————…              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…





┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │   │ │   │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Приложение к Форме 1011DT (1997)                                                 │
│Enclosure to the form 1011DT (1997)                                              │
│┌—————————————————————————————————————————————————‰   наименование иностранного  │
││                                                 │   юридического лица          │ 

││                                                 │   name of foreign entity     │
│└—————————————————————————————————————————————————…                              │
│                                                                                 │
│┌—————————————————————————‰                           Дата (из раздела 4)        │
││                         │     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰   Date (from paragraph 4)    │  Лист
│└—————————————————————————…     └——┴——┴——┴——┴——┴——…                              │  Sheet N
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Сведения об источнике дохода                                                                                                    │
│ Information about source of income                                                                                              │
├————‰                                                                                                                            │
│ 1  │ Вид деятельности   ┌——————————————————————————————————————————————————————‰               Номер        ┌——┬——‰             │
├————… Type of activity   │                                                      │               Number       └——┴——…             │
│                         └——————————————————————————————————————————————————————…                                                │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент                                 Наименование        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│Contractor                                                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                               ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│                                           Name in full        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                               ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰  │
│                                           Полный адрес        │                                                              │  │
│                                           Full address        └——————————————————————————————————————————————————————————————…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                           ИНН                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Identification tax number   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                                    Номер    ┌————————————————————————————————‰          Дата                             │
│Contract                                            │                                │                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Number   └————————————————————————————————…          Date    └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤

│Общая сумма дохода                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │   Код валюты               │
│до удержания налога                        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │   Currency code            │
│в целых единицах                                                                                    │                            │
│Gross amount of income                     Дата начисления дохода                                   │                            │
│in whole currency units                                                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰         │     ┌——┬——┬——‰             │
│                                           Date of accrued of income    └——┴——┴——┴——┴——┴——…         │     └——┴——┴——…             │
│                                                                                                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤                            │
│Сумма удержанного налога                   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │                            │
│Tax withheld                               └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая                                                                             Ставка налога               │
│удержанию по Соглашению                                                                              Tax Rate       ┌——┬——‰      │
│Tax under the Treaty                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                    └——┴——…      │
│                                           └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│2. Вид дохода                   ┌———————————————————————————————————————————‰          Номер      ┌——┬——‰                        │
│   Type of income               │                                           │          Number     └——┴——…                        │
│                                └———————————————————————————————————————————…                                                    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент                                 Наименование        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│Contractor                                                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                               ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│                                           Name in full        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                               ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰  │
│                                           Полный адрес        │                                                              │  │
│                                           Full address        └——————————————————————————————————————————————————————————————…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                           ИНН                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬-—┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Identification tax number   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                                    Номер    ┌————————————————————————————————‰          Дата                             │
│Contract                                            │                                │                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Number   └————————————————————————————————…          Date    └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │   Код валюты               │
│до удержания налога                        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │   Currency code            │
│в целых единицах                                                                                    │                            │
│Gross amount of income                     Дата начисления дохода                                   │                            │
│in whole currency units                                                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰         │     ┌——┬——┬——‰             │
│                                           Date of accrued of income    └——┴——┴——┴——┴——┴——…         │     └——┴——┴——…             │
│                                                                                                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤                            │
│Сумма удержанного налога                   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │                            │
│Tax withheld                               └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению                                                     Ставка налога               │
│                                                                                                     Tax Rate       ┌——┬——‰      │
│Tax under the Treaty                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                    └——┴——…      │
│                                           └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┼—
│3. Вид дохода                   ┌———————————————————————————————————————————‰          Номер      ┌——┬——‰                        │
│   Type of income               │                                           │          Number     └——┴——…                        │
│                                └———————————————————————————————————————————…                                                    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент                                 Наименование        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│Contractor                                                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                               ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ 

│                                           Name in full        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                               ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰  │
│                                           Полный адрес        │                                                              │  │
│                                           Full address        └——————————————————————————————————————————————————————————————…  │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │   │ │ Х │ │   │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…


Форма Form 1011DT (1997)                                              Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Контрагент ИНН                                      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                         │
│Contractor Identification tax number                └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│Договор                                    Номер    ┌————————————————————————————————‰          Дата                             │
│Contract                                            │                                │                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Number   └————————————————————————————————…          Date    └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │   Код валюты               │
│до удержания налога                        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │   Currency code            │
│в целых единицах                                                                                    │                            │
│Cross amount of income                     Дата начисления дохода                                   │                            │
│in whole currency units                                                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰         │     ┌——┬——┬——‰             │
│                                           Date of accrued of income    └——┴——┴——┴——┴——┴——…         │     └——┴——┴——…             │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤                            │
│Сумма удержанного налога                   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │                            │
│Tax withheld                               └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению                                                     Ставка налога               │ 

│                                                                                                     Tax Rate       ┌——┬——‰      │
│Tax under the Treaty                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                    └——┴——…      │
│                                           └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                                 │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│4.│Вид дохода               ┌——————————————————————————————————————————————‰             Номер                                   │
├——…Type of income           │                                              │             Number       ┌——┬——‰                    │
│                            └——————————————————————————————————————————————…                          └——┴——…                    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент                                 Наименование        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│Contractor                                                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                               ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│                                           Name in full        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                               ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰  │
│                                           Полный адрес        │                                                              │  │
│                                           Full address        └——————————————————————————————————————————————————————————————…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                           ИНН                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Identification tax number   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                                    Номер    ┌————————————————————————————————‰          Дата                             │
│Contract                                            │                                │                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Number   └————————————————————————————————…          Date    └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │   Код валюты               │
│до удержания налога                        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │   Currency code            │
│в целых единицах                                                                                    │                            │
│Gross amount of income                     Дата начисления дохода                                   │                            │
│in whole currency units                                                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰         │     ┌——┬——┬——‰             │
│                                           Date of accrued of income    └——┴——┴——┴——┴——┴——…         │     └——┴——┴——…             │
│                                                                                                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤                            │
│Сумма удержанного налога                   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │                            │
│Tax withheld                               └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению                                                     Ставка налога               │
│Tax under the Treaty                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                     Tax Rate       ┌——┬——‰      │
│                                           └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                    └——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│5.│Вид дохода               ┌——————————————————————————————————————————————‰             Номер                                   │
├——…Type of income           │                                              │             Number       ┌——┬——‰                    │
│                            └——————————————————————————————————————————————…                          └——┴——…                    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент                                 Наименование        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│Contractor                                                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                               ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │
│                                           Name in full        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                               ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰  │
│                                           Полный адрес        │                                                              │  │
│                                           Full address        └——————————————————————————————————————————————————————————————…  │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                           ИНН                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│                                           Identification tax number   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                                    Номер    ┌————————————————————————————————‰          Дата                             │
│Contract                                            │                                │                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │ 

│                                           Number   └————————————————————————————————…          Date    └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода                         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │   Код валюты               │
│до удержания налога                        └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │   Currency code            │
│в целых единицах                                                                                    │                            │
│Gross amount of income                     Дата начисления дохода                                   │                            │
│in whole currency units                                                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰         │     ┌——┬——┬——‰             │
│                                           Date of accrued of income    └——┴——┴——┴——┴——┴——…         │     └——┴——┴——…             │
│                                                                                                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤                            │
│Сумма удержанного налога                   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │                            │
│Tax withheld                               └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │                            │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению                                                     Ставка налога               │
│Tax under the Treaty                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                     Tax Rate       ┌——┬——‰      │
│                                           └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                    └——┴——…      │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату          │      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed                    │      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…

 

Форма 1012DT (1997)

                                                              ┌———————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰               │  Поля заполняются печатными буквами   │
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │ Х │ │   │ │ Х │ │   │               │  Fields are filled by block letters   │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…               └———————————————————————————————————————…


   Заявителю For the Claimant ____________________________________________________

   Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention Russian Federation and ____________________________

┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1012DT (1997)                 │                        ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM                         │                          │
│ Госналогслужба России               │ на возврат налога c дивидендов/процентов                       │         За for           │
│ Form 1012DT (1997)                  │          for a refund of tax withheld in Russia on             │            ┌———‰         │ 

│ the State Tax Service of Russia     │                       dividends/interest                       │         199│   │         │
│                                     │                                                                │            └———…         │
│                                     │                                                                │                          │
│                                     │                                                                │                          │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                                                                            │
│                                                                                                                                 │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                 ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰     │
│    Полный адрес │                                                                                                         │     │
│                 └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…     │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                             Cтрана  ┌———————————————————————————‰                       Код*          ┌———┬———‰ │
│                                                     │                           │                                     │   │   │ │
│    Full residential address                         │                           │                                     └———┴———… │
│                                             Country └———————————————————————————…                       Country code*           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ИНН                            ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                            │
│Identification tax number      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                                                            │
│   Authorized representative if any                                                                                              │
│                                              ┌——————————————————————————————————————————————————————————-——————————————————‰    │
│   Полное наименование, адрес, телефон        │                                                                             │    │
│   Name, address, phone                       └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   ИНН                                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰             │
│   Identification tax number                  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│3. Инвестиции                                                                                   Код валюты*     ┌——┬——┬——‰       │
│   Capital investment                                                                                           │  │  │  │       │
│                                                                                                                └——┴——┴——…       │
│                                                                                                Currency code*                   │
│   Описание инвестиции          ┌———————————————————————————————————————————————————————————‰                   ┌——┬——┬——‰       │
│   Description of investment    │                                                           │                   │  │  │  │       │
│                                └———————————————————————————————————————————————————————————…                   └——┴——┴——…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   Наименование должника и его адрес ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰          │
│   Name of debtor, address           │                                                                                │          │
│                                     └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…          │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   Число акций         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰        Общий номинал     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰    Дата приобретения         │
│   Number of shares    └——┴——┴——┴——┴——┴——…        Total par value   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…    Data of acquisition       │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                       ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰       │
│                                                                                                       └——┴——┴——┴——┴——┴——…       │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰                           │
│                                                                                                     │                           │
│   Дата начисления дивидендов, процентов                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                      │                           │
│   Date of accrued of dividends, interest                   └——┴——┴——┴——┴——┴——…                      │                           │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│                                                           │                                                                     │ 

│Дивиденды за акцию                                         │ Ставка  процента                                                    │
│                           A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰           │                       D   ┌——┬——‰                                   │
│Dividends per share          └——┴——┴——┴——┴——┴——…           │ Interest rate (%)         └——┴——…                                   │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании                             │ Проценты по государственным                                         │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ ценным бумагам   E  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from subsidiary  B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│                                                           │ Interest on government bonds                                        │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний                               │ Другие проценты                                                     │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │                  F  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from             С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│other companies                                            │ Others interest                                                     │
│———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма удержанного налога        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           Ставка налога       ┌——┬——‰               │
│Amount of Tax withheld          └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           Tax Rate            └——┴——…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога по Соглашению      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           Ставка налога по Соглашению               │
│Amount of Tax under the Treaty  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           Tax rate under the Treaty                 │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату          │      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed                    │      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…

     Приложение на ________ страницах        Enclosures on ________ pages
————————————————

* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │ Х │ │   │ │ Х │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

Форма Form 1012DT (1997)                                              Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа                Bank of recipient                                                                      │
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │ 

│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│           Полный адрес │                                                                                                      │ │
│                        └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                    Cтрана  ┌———————————————————————————‰             Код           ┌———┬———‰    │
│                                                            │                           │                           │   │   │    │
│Full residential address                                    │                           │                           └———┴———…    │
│                                                    Country └———————————————————————————…             Country code               │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│           Номер счета                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰              │
│           Number of Bank account         └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что:                                                                                                                    │
│                                                                                                                                 │
│I declare that                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;                                                │
│                                                                                                                                 │
│  the above mentioned income is not  connected with activities carried in the  Russian Federation                                │
│                                                                                                                                 │
│  на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение                                    │
│  этих доходов                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being                                  │
│  the beneficial owner                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                                                                          │
│                                                                                                                                 │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                                                              │
│                                                                                                                                 │
│┌————————————————————‰                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Должность                 │
││                    │                                   │                                          │  Occupation                │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │ Печать                            ┌——————————————————————————————————————————‰  Имя                       │
││                    │ Stamp                             │                                          │  Name                      │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Подпись                   │
││                    │                                   │                                          │  Signature                 │
│└————————————————————…                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата                                                       │
│                                                  └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date                                                       │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                                                         │
│   Note of the foreign Tax authority                                                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным                                         │
│местопребыванием в                                                                                                               │
│                                                                                                                                 │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________       │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________       │ 

│                             название страны/name of the country                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и                                     │
│in the sense implied in Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and                                       │
│__________________________________________________________________________________________________________________________       │
│                              название страны/name of the country                                                                │
│                                                                                                                                 │
│                                         ┌——————‰                                                                                │
│Заявленные доходы подлежат               │      │ налогообложению в стране постоянного                                           │
│The claimed incomes are taxable          └——————… местопребывания                             (отметить     )                    │
│                                         ┌——————‰                                                     ┌———‰                      │
│┌————————————————————‰  не подлежат      │      │ in the country                              (mark   │ Х │ )                    │
││                    │  not taxable      └——————… of residence                                        └———…                      │
││                    │                                                                                                           │
││                    │  Печать      ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения                         │
││                    │  Stamp       │                                          │       Date and Place                            │
││                    │              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
││                    │              ┌——————————————————————————————————————————‰          Подпись                                │
││                    │              │                                          │          Signature                              │
│└————————————————————…              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…


                                                              ┌———————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰               │  Поля заполняются печатными буквами   │
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │ Х │ │   │ │   │ │ Х │               │  Fields are filled by block letters   │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…               └———————————————————————————————————————…


   В Уполномоченный  налоговый орган Заявителя
   For Claimants's foreign Tax authority ______________________________________________________________

   Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1012DT (1997)                 │                        ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM                         │                          │
│ Госналогслужба России               │            на возврат налога дивидендов/процентов              │         За for           │
│ Form 1012DT (1997)                  │           for a refund of tax withheld in Russia on            │            ┌———‰         │ 

│ the State Tax Service of Russia     │                      dividends/interest                        │         199│   │         │
│                                     │                                                                │            └———…         │
│                                     │                                                                │                          │
│                                     │                                                                │                          │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                                                                            │
│                                                                                                                                 │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                 ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰     │
│    Полный адрес │                                                                                                         │     │
│                 └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…     │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                             Cтрана  ┌———————————————————————————‰                       Код*          ┌———┬———‰ │
│                                                     │                           │                                     │   │   │ │
│    Full residential address                         │                           │                                     └———┴———… │
│                                             Country └———————————————————————————…                       Country code*           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ИНН                            ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                            │
│Identification tax number      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                                                            │
│   Authorized representative if any                                                                                              │
│                                              ┌——————————————————————————————————————————————————————————-——————————————————‰    │
│   Полное наименование, адрес, телефон        │                                                                             │    │
│   Name, address, phone                       └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   ИНН                                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰             │
│   Identification tax number                  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│3. Инвестиции                                                                                   Код валюты*     ┌——┬——┬——‰       │
│   Capital investment                                                                                           │  │  │  │       │
│                                                                                                Currency code*  └——┴——┴——…       │
│                                                                                                                                 │
│   Описание инвестиции          ┌———————————————————————————————————————————————————————————‰                   ┌——┬——┬——‰       │
│   Description of investment    │                                                           │                   │  │  │  │       │
│                                └———————————————————————————————————————————————————————————…                   └——┴——┴——…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   Наименование должника и его адрес ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰          │
│   Name of debtor, address           │                                                                                │          │
│                                     └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…          │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   Число акций         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰        Общий номинал     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰    Дата приобретения         │
│   Number of shares    └——┴——┴——┴——┴——┴——…        Total par value   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…    Data of acquisition       │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰                           │
│                                                                                                     │  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│   Дата начисления дивидендов, процентов                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                      │  └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│   Date of accrued of dividends, interest                   └——┴——┴——┴——┴——┴——…                      │                           │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│                                                           │                                                                     │
│Дивиденды за акцию                                         │ Ставка  процента                                                    │
│                           A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰           │                       D   ┌——┬——‰                                   │
│Dividends per share          └——┴——┴——┴——┴——┴——…           │ Interest rate (%)         └——┴——…                                   │ 

├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании                             │ Проценты по государственным                                         │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ ценным бумагам   E  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from subsidiary  B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│                                                           │ Interest on government bonds                                        │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний                               │ Другие проценты                                                     │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │                  F  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from             С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│other companies                                            │ Others interest                                                     │
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма удержанного налога        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           Ставка налога       ┌——┬——‰               │
│Amount of Tax withheld          └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           Tax Rate            └——┴——…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога по Соглашению      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           Ставка налога по Соглашению               │
│Amount of Tax under the Treaty  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           Tax rate under the Treaty                 │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату          │      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed                    │      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…

     Приложение на ________ страницах        Enclosures on ________ pages
————————————————
     * По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │   │ │   │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

Форма Form 1012DT (1997)                                              Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа                Bank of recipient                                                                      │
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤

│                                                                                                                                 │
│                        ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│           Полный адрес │                                                                                                      │ │
│                        └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                    Cтрана  ┌———————————————————————————‰             Код           ┌———┬———‰    │
│                                                            │                           │                           │   │   │    │
│Full residential address                                    │                           │                           └———┴———…    │
│                                                    Country └———————————————————————————…             Country code               │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│           Номер счета                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰              │
│           Number of Bank account         └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что:                                                                                                                    │
│                                                                                                                                 │
│I declare that                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;                                                │
│                                                                                                                                 │
│  the above mentioned income is not  connected with activities carried in the Russian Federation                                 │
│                                                                                                                                 │
│  на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение                                    │
│  этих доходов                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being                                  │
│  the beneficial owner                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                                                                          │
│                                                                                                                                 │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                                                              │
│                                                                                                                                 │
│┌————————————————————‰                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Должность                 │
││                    │                                   │                                          │  Occupation                │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │ Печать                            ┌——————————————————————————————————————————‰  Имя                       │
││                    │ Stamp                             │                                          │  Name                      │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Подпись                   │
││                    │                                   │                                          │  Signature                 │
│└————————————————————…                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                            ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата                                                             │
│                                            └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                                                         │
│   Note of the foreign Tax authority                                                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным                                         │
│местопребыванием в                                                                                                               │
│                                                                                                                                 │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________       │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________       │
│                             название страны/name of the country                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и                                     │
│in the sense implied in Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and                                       │ 

│__________________________________________________________________________________________________________________________       │
│                              название страны/name of the country                                                                │
│                                                                                                                                 │
│                                         ┌——————‰                                                                                │
│Заявленные доходы подлежат               │      │ налогообложению в стране постоянного                                           │
│The claimed incomes are taxable          └——————… местопребывания                             (отметить     )                    │
│                                         ┌——————‰                                                     ┌———‰                      │
│┌————————————————————‰  не подлежат      │      │ in the country                              (mark   │ Х │ )                    │
││                    │  not taxable      └——————… of residence                                        └———…                      │
││                    │                                                                                                           │
││                    │  Печать      ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения                         │
││                    │  Stamp       │                                          │       Date and Place                            │
││                    │              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
││                    │              ┌——————————————————————————————————————————‰          Подпись                                │
││                    │              │                                          │          Signature                              │
│└————————————————————…              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…



                                                              ┌———————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰               │  Поля заполняются печатными буквами   │
│   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │   │ │ Х │               │  Fields are filled by block letters   │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…               └———————————————————————————————————————…


   В Госналогинспекцию по                                                                                  ┌——┬——┬——┬——‰
   To the State Tax Office____________________________________________________________________________ N  └——┴——┴——┴——…

   Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention between the Russian Federation and ____________________________

┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1012DT (1997)                 │                        ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM                         │                          │
│ Госналогслужба России               │            на возврат налога c дивидендов/процентов            │         За for           │
│ From 1012DT (1997)                  │           for a refund of tax withheld in Russia on            │            ┌———‰         │
│ the State Tax Service of Russia     │                      dividends/interest                        │         199│   │         │
│                                     │                                                                │            └———…         │
│                                     │                                                                │                          │ 

│                                     │                                                                │                          │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                                                                            │
│                                                                                                                                 │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                 ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰     │
│    Полный адрес │                                                                                                         │     │
│                 └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…     │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                             Cтрана  ┌———————————————————————————‰                       Код*          ┌———┬———‰ │
│                                                     │                           │                                     │   │   │ │
│    Full residential address                         │                           │                                     └———┴———… │
│                                             Country └———————————————————————————…                       Country code*           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ИНН                            ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                            │
│Identification tax number      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                                                            │
│   Authorized representative if any                                                                                              │
│                                              ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰    │
│   Полное наименование, адрес, телефон        │                                                                             │    │
│   Name, address, phone                       └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-———————————————————————┤
│   ИНН                                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰             │
│   Identification tax number                  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│3. Инвестиции                                                                                   Код валюты*     ┌——┬——┬——‰       │
│   Capital investment                                                                                           │  │  │  │       │
│                                                                                                Currency code*  └——┴——┴——…       │
│                                                                                                                                 │
│   Описание инвестиции          ┌———————————————————————————————————————————————————————————‰                   ┌——┬——┬——‰       │
│   Description of investment    │                                                           │                   │  │  │  │       │
│                                └———————————————————————————————————————————————————————————…                   └——┴——┴——…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   Наименование должника и его адрес ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰          │
│   Name of debtor, address           │                                                                                │          │
│                                     └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…          │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   Число акций         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰        Общий номинал     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰    Дата приобретения         │
│   Number of shares    └——┴——┴——┴——┴——┴——…        Total par value   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…    Data of acquisition       │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰                           │
│                                                                                                     │  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│   Дата начисления дивидендов, процентов                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                      │  └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│   Date of accrued of dividends, interest                   └——┴——┴——┴——┴——┴——…                      │                           │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│                                                           │                                                                     │
│Дивиденды за акцию                                         │ Ставка  процента                                                    │
│                           A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰           │                       D   ┌——┬——‰                                   │
│Dividends per share          └——┴——┴——┴——┴——┴——…           │ Interest rate (%)         └——┴——…                                   │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании                             │ Проценты по государственным                                         │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ ценным бумагам   E  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │ 

│Dividends from subsidiary  B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│                                                           │ Interest on government bonds                                        │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний                               │ Другие проценты                                                     │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │                  F  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from             С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│other companies                                            │ Others interest                                                     │
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма удержанного налога        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           Ставка налога       ┌——┬——‰               │
│Amount of Tax withheld          └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           Tax Rate            └——┴——…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога по Соглашению      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           Ставка налога по Соглашению               │
│Amount of Tax under the Treaty  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           Tax rate under the Treaty                 │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату          │      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed                    │      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…

     Приложение на ________ страницах        Enclosures on ________ pages
————————————————
     * По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │   │ │ Х │ │   │ │   │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

Форма Form 1012DT (1997)                                              Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа                Bank of recipient                                                                      │
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│           Полный адрес │                                                                                                      │ │ 

│                        └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                    Cтрана  ┌———————————————————————————‰             Код           ┌———┬———‰    │
│                                                            │                           │                           │   │   │    │
│Full residential address                                    │                           │                           └———┴———…    │
│                                                    Country └———————————————————————————…             Country code               │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│           Номер счета                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰              │
│           Number of Bank account         └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что:                                                                                                                    │
│                                                                                                                                 │
│I declare that                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;                                                │
│                                                                                                                                 │
│  the above mentioned income is not  connected with activities carried in the Russian Federation                                 │
│                                                                                                                                 │
│  на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение                                    │
│  этих доходов                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being                                  │
│  the beneficial owner                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                                                                          │
│                                                                                                                                 │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                                                              │
│                                                                                                                                 │
│┌————————————————————‰                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Должность                 │
││                    │                                   │                                          │  Occupation                │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │ Печать                            ┌——————————————————————————————————————————‰  Имя                       │
││                    │ Stamp                             │                                          │  Name                      │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │                                                                                                           │
││                    │                                                                                                           │
│└————————————————————…                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                            ┌——————————————————‰  Подпись         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата                       │
│                                            └——————————————————…  Signature       └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date                       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                                                         │
│   Note of the foreign Tax authority                                                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным                                         │
│местопребыванием в                                                                                                               │
│                                                                                                                                 │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________       │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________       │
│                             название страны/name of the country                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и                                     │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and                                   │
│__________________________________________________________________________________________________________________________       │
│                              название страны/name of the country                                                                │
│                                                                                                                                 │ 

│                                         ┌——————‰                                                                                │
│Заявленные доходы подлежат               │      │ налогообложению в стране постоянного                                           │
│The claimed incomes are taxable          └——————… местопребывания                             (отметить     )                    │
│                                         ┌——————‰                                                     ┌———‰                      │
│┌————————————————————‰  не подлежат      │      │ in the country                              (mark   │ Х │ )                    │
││                    │  not taxable      └——————… of residence                                        └———…                      │
││                    │                                                                                                           │
││                    │  Печать      ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения                         │
││                    │  Stamp       │                                          │       Date and Place                            │
││                    │              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
││                    │              ┌——————————————————————————————————————————‰          Подпись                                │
││                    │              │                                          │          Signature                              │
│└————————————————————…              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│6. Заполняется Госналогинспекцией  Note of the Russian State Tax Office                                                          │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│         Подлежит возврату                                                                                                       │
│                                                ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                            │
│                            Сумма цифрами       └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                            │
│                                                                                                                                 │
│                          ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰                 │
│         Сумма прописью   └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…                 │
│                                                                                                     ┌—————————————————————————‰ │
│Начальник /Зам.начальника                                                             Печать         │                         │ │
│     Госналогинспекции                                                                               │                         │ │
│┌——————————————————————————‰                       ┌———————————————————————‰                         │                         │ │
││                          │              Подпись  │                       │            Дата         │                         │ │
│└——————————————————————————…                       └———————————————————————…                         │                         │ │
│                                                                                                     │                         │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— │                         │ │
│Возврат произведен                                                                                   │                         │ │
│                                                                                                     │                         │ │
│                                     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           │                         │ │
│                            Сумма    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           │                         │ │
│                                                                                                     │                         │ │
│Подпись должностного лица                 Дата                                                       │                         │ │
│┌——————————————————————————‰              ┌———————————————————————‰                                  │                         │ │
││                          │              │                       │                                  │                         │ │
│└——————————————————————————…              └———————————————————————…                                  └—————————————————————————… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…




                                                              ┌———————————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰               │  Поля заполняются печатными буквами       │
│   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │   │ │   │               │  Fields are filled by block letters       │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…               └———————————————————————————————————————————…



   В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)
   103381, Москва, ул.Неглинная, 23. Тел.: (095)200-05-52
   To the State Tax Service,  103381, Moscow, Neglinnaya, 23

   Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
   Double Taxation Сonvention between the Russian Federation and ____________________________

┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1012DT (1997)                 │                        ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM                         │                          │
│ Госналогслужба России               │            на возврат налога c дивидендов/процентов            │         За for           │
│ From 1012DT (1997)                  │           for a refund of tax withheld in Russia on            │            ┌———‰         │
│ the State Tax Service of Russia     │                      dividends/interest                        │         199│   │         │
│                                     │                                                                │            └———…         │
│                                     │                                                                │                          │
│                                     │                                                                │                          │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                                                                            │
│                                                                                                                                 │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │ 

│    Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
│                 ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                       │
│    Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                 ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰     │
│    Полный адрес │                                                                                                         │     │
│                 └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…     │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                             Cтрана  ┌———————————————————————————‰                       Код*          ┌———┬———‰ │
│                                                     │                           │                                     │   │   │ │
│    Full residential address                         │                           │                                     └———┴———… │
│                                             Country └———————————————————————————…                       Country code*           │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ИНН                            ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                            │
│Identification tax number      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                                                            │
│   Authorized representative if any                                                                                              │
│                                              ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰    │
│   Полное наименование, адрес, телефон        │                                                                             │    │
│   Name, address, phone                       └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…    │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   ИНН                                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰             │
│   Identification tax number                  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│3. Инвестиции                                                                                   Код валюты*     ┌——┬——┬——‰       │
│   Capital investment                                                                                           │  │  │  │       │
│                                                                                                Currency Code*  └——┴——┴——…       │
│                                                                                                                                 │
│   Описание инвестиции          ┌———————————————————————————————————————————————————————————‰                   ┌——┬——┬——‰       │
│   Description of investment    │                                                           │                   │  │  │  │       │
│                                └———————————————————————————————————————————————————————————…                   └——┴——┴——…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   Наименование должника и его адрес ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰          │
│   Name of debtor, address           │                                                                                │          │
│                                     └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…          │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│   Число акций         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰        Общий номинал     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰    Дата приобретения         │
│   Number of shares    └——┴——┴——┴——┴——┴——…        Total par value   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…    Data of acquisition       │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰                           │
│                                                                                                     │  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰      │
│   Дата начисления дивидендов, процентов                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                      │  └——┴——┴——┴——┴——┴——…      │
│   Date of accrued of dividends, interest                   └——┴——┴——┴——┴——┴——…                      │                           │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│                                                           │                                                                     │
│Дивиденды за акцию                                         │ Ставка  процента                                                    │
│                           A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰           │                       D   ┌——┬——‰                                   │
│Dividends per share          └——┴——┴——┴——┴——┴——…           │ Interest rate (%)         └——┴——…                                   │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании                             │ Проценты по государственным                                         │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ ценным бумагам   E  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from subsidiary  B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│                                                           │ Interest on government bonds                                        │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний                               │ Другие проценты                                                     │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │                  F  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from             С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │ 

│other companies                                            │ Others interest                                                     │
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма удержанного налога        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           Ставка налога       ┌——┬——‰               │
│Amount of Tax withheld          └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           Tax Rate            └——┴——…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога по Соглашению      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                           Ставка налога по Соглашению               │
│Amount of Tax under the Treaty  └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                           Tax rate under the Treaty                 │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату          │      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed                    │      └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…

     Приложение на ________ страницах        Enclosures on ________ pages
————————————————
     * По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".




┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │ Х │ │   │ │ Х │ │ Х │ │   │ │   │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

Форма Form 1012DT (1997)                                              Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа                Bank of recipient                                                                      │
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Полное имя   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
│                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                │
│           Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│                        ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│           Полный адрес │                                                                                                      │ │
│                        └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                                    Cтрана  ┌———————————————————————————‰             Код           ┌———┬———‰    │
│                                                            │                           │                           │   │   │    │
│Full residential address                                    │                           │                           └———┴———…    │ 

│                                                    Country └———————————————————————————…             Country code               │
│                                                                                                                                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│           Номер счета                    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰              │
│           Number of Bank account         └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что:                                                                                                                    │
│                                                                                                                                 │
│I declare that                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;                                                │
│                                                                                                                                 │
│  the above mentioned income is not  connected with activities carried in the Russian Federation                                 │
│                                                                                                                                 │
│  на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение                                    │
│  этих доходов                                                                                                                   │
│                                                                                                                                 │
│  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being                                  │
│  the beneficial owner                                                                                                           │
│                                                                                                                                 │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                                                                          │
│                                                                                                                                 │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                                                              │
│                                                                                                                                 │
│┌————————————————————‰                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Должность                 │
││                    │                                   │                                          │  Occupation                │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │ Печать                            ┌——————————————————————————————————————————‰  Имя                       │
││                    │ Stamp                             │                                          │  Name                      │
││                    │                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
││                    │                                   ┌——————————————————————————————————————————‰  Подпись                   │
││                    │                                   │                                          │  Signature                 │
│└————————————————————…                                   └——————————————————————————————————————————…                            │
│                                                                                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│                                            ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата                                                             │
│                                            └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                                                         │
│   Note of the foreign Tax authority                                                                                             │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным                                         │
│местопребыванием в                                                                                                               │
│                                                                                                                                 │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________       │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________       │
│                             название страны/name of the country                                                                 │
│                                                                                                                                 │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и                                     │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and                                   │
│__________________________________________________________________________________________________________________________       │
│                              название страны/name of the country                                                                │
│                                                                                                                                 │
│                                         ┌——————‰                                                                                │
│Заявленные доходы подлежат               │      │ налогообложению в стране постоянного                                           │
│The claimed incomes are taxable          └——————… местопребывания                             (отметить     )                    │
│                                         ┌——————‰                                                     ┌———‰                      │
│┌————————————————————‰  не подлежат      │      │ in the country                              (mark   │ Х │ )                    │
││                    │  not taxable      └——————… of residence                                        └———…                      │ 

││                    │                                                                                                           │
││                    │  Печать      ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения                         │
││                    │  Stamp       │                                          │       Date and Place                            │
││                    │              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
││                    │              ┌——————————————————————————————————————————‰          Подпись                                │
││                    │              │                                          │          Signature                              │
│└————————————————————…              └——————————————————————————————————————————…                                                 │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │   │ │ Х │ │   │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Приложение к Форме 1012DT (1997)                                                 │
│Enclosure to the form 1012DT (1997)                                              │
│┌—————————————————————————————————————————————————‰   наименование иностранного  │
││                                                 │   юридического лица          │
││                                                 │   name of foreign entity     │
│└—————————————————————————————————————————————————…                              │
│                                                                                 │
│┌—————————————————————————‰                           Дата (из раздела 4)        │
││                         │     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰   Date (from paragraph 4)    │  Лист
│└—————————————————————————…     └——┴——┴——┴——┴——┴——…                              │  Sheet N
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│1.│ Описание инвестиции            ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                           │
├——… Description of investment      │                                                                 │          ┌——┬——┬——‰       │
│                                   └—————————————————————————————————————————————————————————————————…          └——┴——┴——…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                           ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                   │
│    Наименование должника и его адрес      │                                                                 │                   │
│    Name of debtor, address                └—————————————————————————————————————————————————————————————————…                   │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│   Число акций      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Общий номинал   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Дата приобретения   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│   Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——…  Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│                                                                                                                                 │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│                                                                                          │Код валюты     ┌——┬——┬—-‰             │
│   Дата начисления дивидендов, процентов     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                          │Currency code  └——┴——┴——…             │
│   Date of accrued of dividends, interest    └——┴——┴——┴——┴——┴——…                          │                                      │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│                                                           │                                                                     │
│Дивиденды за акцию                                         │ Ставка  процента                                                    │
│                           A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰           │                       D   ┌——┬——‰                                   │
│Dividends per share          └——┴——┴——┴——┴——┴——…           │ Interest rate (%)         └——┴——…                                   │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании                             │ Проценты по государственным                                         │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ ценным бумагам   E  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from subsidiary  B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│                                                           │ Interest on government bonds                                        │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний                               │ Другие проценты                                                     │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │                  F  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from             С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│other companies                                            │ Others interest                                                     │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Описание инвестиции            ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                           │
├——… Description of investment      │                                                                 │          ┌——┬——┬——‰       │
│                                   └—————————————————————————————————————————————————————————————————…          └——┴——┴——…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                           ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                   │
│    Наименование должника и его адрес      │                                                                 │                   │
│    Name of debtor, address                └—————————————————————————————————————————————————————————————————…                   │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│   Число  акций     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Общий номинал   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Дата приобретения   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│   Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——…  Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│                                                                                                                                 │ 

├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│                                                                                          │Код валюты     ┌——┬——┬——‰             │
│   Дата начисления дивидендов, процентов     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                          │Currency code  └——┴——┴——…             │
│   Date of accrued of dividends, interest    └——┴——┴——┴——┴——┴——…                          │                                      │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│                                                           │                                                                     │
│Дивиденды за акцию                                         │ Ставка  процента                                                    │
│                           A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰           │                       D   ┌——┬——‰                                   │
│Dividends per share          └——┴——┴——┴——┴——┴——…           │ Interest rate (%)         └——┴——…                                   │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании                             │ Проценты по государственным                                         │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ ценным бумагам   E  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from subsidiary  B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│                                                           │ Interest on government bonds                                        │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний                               │ Другие проценты                                                     │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │                  F  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from             С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│other companies                                            │ Others interest                                                     │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Описание инвестиции            ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                           │
├——… Description of investment      │                                                                 │          ┌——┬——┬——‰       │
│                                   └—————————————————————————————————————————————————————————————————…          └——┴——┴——…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                           ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                   │
│    Наименование должника и его адрес      │                                                                 │                   │
│    Name of debtor, address                └—————————————————————————————————————————————————————————————————…                   │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│   Число акций      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Общий номинал   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Дата приобретения   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│   Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——…  Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│                                                                                                                                 │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│                                                                                          │Код валюты     ┌——┬——┬——‰             │
│   Дата начисления дивидендов, процентов     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                          │Currency code  └——┴——┴——…             │
│   Date of accrued of dividends, interest    └——┴——┴——┴——┴——┴——…                          │                                      │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│                                                           │                                                                     │
│Дивиденды за акцию                                         │ Ставка  процента                                                    │
│                           A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰           │                       D   ┌——┬——‰                                   │
│Dividends per share          └——┴——┴——┴——┴——┴——…           │ Interest rate (%)         └——┴——…                                   │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании                             │ Проценты по государственным                                         │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ ценным бумагам   E  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from subsidiary  B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│                                                           │ Interest on government bonds                                        │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний                               │ Другие проценты                                                     │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │                  F  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from             С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│other companies                                            │ Others interest                                                     │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │   │ │ Х │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

Форма Form 1012DT (1997)                                           стр.page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Описание инвестиции            ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                           │
├——… Description of investment      │                                                                 │          ┌——┬——┬——‰       │
│                                   └—————————————————————————————————————————————————————————————————…          └——┴——┴——…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                           ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                   │
│    Наименование должника и его адрес      │                                                                 │                   │ 

│    Name of debtor, address                └—————————————————————————————————————————————————————————————————…                   │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│   Количество акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Общий номинал   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Дата приобретения   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│   Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——…  Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│                                                                                                                                 │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│                                                                                          │Код валюты     ┌——┬——┬——‰             │
│   Дата начисления дивидендов, процентов     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                          │Currency code  └——┴——┴——…             │
│   Date of accrued of dividends, interest    └——┴——┴——┴——┴——┴——…                          │                                      │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│                                                           │                                                                     │
│Дивиденды за акцию                                         │ Ставка  процента                                                    │
│                           A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰           │                       D   ┌——┬——‰                                   │
│Dividends per share          └——┴——┴——┴——┴——┴——…           │ Interest rate (%)         └——┴——…                                   │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании                             │ Проценты по государственным                                         │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ ценным бумагам   E  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from subsidiary  B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│                                                           │ Interest on government bonds                                        │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний                               │ Другие проценты                                                     │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │                  F  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from             С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│other companies                                            │ Others interest                                                     │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Описание инвестиции            ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                           │
├——… Description of investment      │                                                                 │          ┌——┬——┬——‰       │
│                                   └—————————————————————————————————————————————————————————————————…          └——┴——┴——…       │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                           ┌———————————————————————————————————————————————————————————-—————‰                   │
│    Наименование должника и его адрес      │                                                                 │                   │
│    Name of debtor, address                └—————————————————————————————————————————————————————————————————…                   │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│   Число акций      ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Общий номинал   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  Дата приобретения   ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│   Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——…  Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│                                                                                                                                 │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│                                                                                          │Код валюты     ┌——┬——┬——‰             │
│   Дата начисления дивидендов, процентов     ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                          │Currency code  └——┴——┴——…             │
│   Date of accrued of dividends, interest    └——┴——┴——┴——┴——┴——…                          │                                      │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│                                                           │                                                                     │
│Дивиденды за акцию                                         │ Ставка  процента                                                    │
│                           A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰           │                       D   ┌——┬——‰                                   │
│Dividends per share          └——┴——┴——┴——┴——┴——…           │ Interest rate (%)         └——┴——…                                   │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании                             │ Проценты по государственным                                         │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │ ценным бумагам   E  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from subsidiary  B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│                                                           │ Interest on government bonds                                        │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний                               │ Другие проценты                                                     │
│                             ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰  │                  F  ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                    │
│Dividends from             С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…  │                     └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                    │
│other companies                                            │ Others interest                                                     │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Cумма удержанного налога                                   │ Ставка и сумма налога по Соглашению                                 │
│(по итогам к разделам A,B,C,E,F)                           │ Tax Rate and amount of Tax under Treaty                             │
│Amount of Tax withheld (on Total of line A,B,C,E,F)        │                                                                     │ 

│                                                           │                                                                     │
│                                          Ставка           │                                           Ставка                    │
│                                          Tax Rate         │                                           Tax Rate                  │
│ ┌———‰                                   ┌——┬——‰           │   ┌———‰                                   ┌——┬——‰                   │
│ │ A │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │           │   │ A │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │                   │
│ └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…           │   └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…                   │
│                                                           │                                                                     │
│ ┌———‰                                   ┌——┬——‰           │   ┌———‰                                   ┌——┬——‰                   │
│ │ B │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │           │   │ B │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │                   │
│ └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…           │   └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…                   │
│                                                           │                                                                     │
│ ┌———‰                                   ┌——┬——‰           │   ┌———‰                                   ┌——┬——‰                   │
│ │ C │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │           │   │ C │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │                   │
│ └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…           │   └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…                   │
│                                                           │                                                                     │
│ ┌———‰                                   ┌——┬——‰           │   ┌———‰                                   ┌——┬——‰                   │
│ │ E │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │           │   │ E │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │                   │
│ └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…           │   └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…                   │
│                                                           │                                                                     │
│ ┌———‰                                   ┌——┬——‰           │   ┌———‰                                   ┌——┬——‰                   │
│ │ F │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │           │   │ F │    ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰   │  │  │                   │
│ └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…           │   └———…    └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…   └——┴——…                   │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…



                                  

 

Форма 1021DT (1997)

                                                               ┌————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰                │ Поля заполняются печатными буквами │
│   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │   │ │   │ │   │                │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…                └————————————————————————————————————…



                                                          ┌——┬——┬——┬——‰
   1-й экз. в Госналогинспекцию по ____________________ N └——┴——┴——┴——…
   1-st copy to the State Tax Office

   2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
   юридических и физических лиц),103381, Москва, ул.Неглинная; телефон (095) 200-05-52
   2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
                                     ┌———‰
   Отметить  Check boxes as shown    │ Х │
                                     └———…
┌———————————————————————————┬—————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————‰
│                           │                 ЗАЯВЛЕНИЕ                           │                                               │
│                           │          о неудержании или удержании                │                ┌—‰      ┌—‰                   │
│  Форма 1021DT (1997)      │         по пониженным ставкам налогов               │         За 199 │ │ год  │ │ квартал           │
│  Госналогслужба России    │         с доходов иностранных банков                │                └—…      └—…                   │
│                           │                                                     │                                               │
│                           │                                                     │                                               │
├┬—————————————————————————┬┴———————————————————┬—————————————————————————————————┴———————————————————————————————————————————————┤
││Место штампа "ПОЛУЧЕНО"  │ (для 1-го экз.)    │  Отметка Госналогинспекции о получении Заявления                                │
│└—————————————————————————…                    │  Ф.И.О. ________________________________________                                │
│                                               │  Подпись _______________ Дата __________________                                │
│                                               │                                                                                 │
├———————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1. Российский банк-заявитель           ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                 │
│                                       └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                 │
│   Наименование                        ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                 │
│                                       └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                 │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                       ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————‰                     │
│   Адрес                               │                                                                   │                     │
│                                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————…                     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                                                                 │
│ Идентификационный номер налогоплательщика         ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                               │
│                                                   └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…                                               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│    ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰                                                          │
│    │          Приложение 1 на   листах    Приложение  2  на  листах  │                                                          │
│    └—————————————————————————————————————————————————————————————————…                                                          │
│                                                                                                                                 │
│                                                                           ┌———————————————————‰                                 │
│                                                                    Печать │                   │                                 │
│   Руководитель банка (Фамилия)               Подпись                      │                   │                                 │
│┌———————————————————————————————————————‰ ┌———————————————‰                └———————————————————…                                 │
│└———————————————————————————————————————… └———————————————…                                                                      │
│                                                                                                                                 │
│  Главный бухгалтер (Фамилия)                Подпись                Дата                                                         │
│ ┌—————————————————————————————————————‰ ┌———————————————‰          ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰                                          │
│ └—————————————————————————————————————… └———————————————…          └——┴——┴——┴——┴——┴——…                                          │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

   Примечания:
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│1. Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено освобождение                                             │
│   от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов доходов, выплачиваемых банком,                                     │
│   колонки N 5 и 6 не заполняются.                                                                                               │
│                                                                                                                                 │
│2. Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы выплачиваются в рублях,                                 │
│   или в единицах иностранной валюты в остальных случаях.                                                                        │
│                                                                                                                                 │
│3. В графе 1 ("Вид дохода")  приложения  1  и  2  в  поле  "Символ" проставляется пятизначный символ                             │
│   в соответствии со схемой аналитического учета доходов и расходов, приведенной в Правилах                                      │
│   ведения бухгалтерского учета, утвержденных Банком России.                                                                     │ 

│                                                                                                                                 │
│4. Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику "BIC directory".                                                 │
│                                                                                                                                 │
│5. По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2.                                                               │
│                                                                                                                                 │
│6. Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России программного                                          │
│   обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях информации или на магнитных                                           │
│   носителях в формате, пригодном для передачи по электронной почте.                                                             │
│                                                                                                                                 │
│Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52.                                                                                       │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │   │ │   │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

  Форма 1021DT (1997)                                           Стр.2
  ————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————┬—————————————————————┬——————————┬————————————┬————————————————————┬——————————┬————————————‰
│   Вид дохода        │  Сумма выплаченного │  Валюта  │    Дата    │ Сумма удержан-     │  Ставка  │ Дата пере- │
│                     │        дохода       │  выпла-  │   выплаты  │   ного налога      │  налога  │  числения  │
│                     │                     │   ты     │            │                    │          │  в бюджет  │
├—————————————————————┼—————————————————————┼——————————┼————————————┼————————————————————┼——————————┼————————————┤
│       1             │          2          │    3     │      4     │         5          │     6    │      7     │
├—————————————————————┴—————————————————————┴——————————┴————————————┴————————————————————┴——————————┴————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │ 

│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││ 

│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
————————————————

* Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит и имеет следующие значения: 1 -двухсторонние кредиты; 2- синдицированные кредиты; 3 -консорциональные кредиты; 4 -клубные кредиты.




┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰              ┌—————————————————————————————————————‰
│   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │   │ │ Х │ │   │              │  Приложение 1 к форме 1021DT (1997) │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…              └—————————————————————————————————————…
                                                                                           Лист N

┌—————————————————————┬—————————————————————┬——————————┬————————————┬————————————————————┬——————————┬————————————‰
│   Вид дохода        │  Сумма выплаченного │  Валюта  │    Дата    │ Сумма удержан-     │  Ставка  │ Дата пере- │
│                     │        дохода       │  выпла-  │   выплаты  │   ного налога      │  налога  │  числения  │ 

│                     │                     │   ты     │            │                    │          │  в бюджет  │
├—————————————————————┼—————————————————————┼——————————┼————————————┼————————————————————┼——————————┼————————————┤
│       1             │          2          │    3     │      4     │         5          │     6    │      7     │
├—————————————————————┴—————————————————————┴——————————┴————————————┴————————————————————┴——————————┴————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰

│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤

│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…



┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

  Форма 1021DT (1997) (Приложение 1)                                     Стр.2
┌—————————————————————┬—————————————————————┬——————————┬————————————┬————————————————————┬——————————┬————————————‰
│   Вид дохода        │  Сумма выплаченного │  Валюта  │    Дата    │ Сумма удержан-     │  Ставка  │ Дата пере- │
│                     │        дохода       │  выпла-  │   выплаты  │   ного налога      │  налога  │  числения  │
│                     │                     │   ты     │            │                    │          │  в бюджет  │
├—————————————————————┼—————————————————————┼——————————┼————————————┼————————————————————┼——————————┼————————————┤
│       1             │          2          │    3     │      4     │         5          │     6    │      7     │
├—————————————————————┴—————————————————————┴——————————┴————————————┴————————————————————┴——————————┴————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│

└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰

│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│       1                        2               3            4               5                6           7     │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                    *  ┌———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰│
│                       │  Наименование банка     Страна            СВИФТ код                                   ││
│       ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰ │ ┌——————————————————‰   ┌—————————————‰   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰                    ││
│ Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—… │ └——————————————————…   └—————————————…   └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…                    ││
│                       └———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…│
└————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…


┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰  ┌———————————————————————————————————‰
│   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │ Х │ │   │ │ Х │  │Приложение 2 к форме 1021DT (1997) │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…  └———————————————————————————————————…

                                                                                Лист N
┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Иностранный банк-получатель дохода                                                                              │
│                   ┌———————————————————————————————————————————————————————————————‰                            │
│Наименование банка └———————————————————————————————————————————————————————————————…                            │
│           ┌——┬——┬——┬——‰    ┌——┬——‰    ┌——┬——‰    ┌——┬——┬——‰             ┌—————————————‰           ┌——┬——‰      │
│СВИФТ код  └——┴——┴——┴——…    └——┴——…    └——┴——…    └——┴——┴——…     Страна  └—————————————…     Код   └——┴——…      │
├—————————————————————┬—————————————————————┬——————————┬————————————┬————————————————————┬——————————┬————————————┤
│   Вид дохода        │  Сумма выплаченного │  Валюта  │    Дата    │ Сумма удержан-     │  Ставка  │ Дата пере- │
│                     │        дохода       │  выпла-  │   выплаты  │   ного налога      │  налога  │  числения  │
│                     │                     │   ты     │            │                    │          │  в бюджет  │
├—————————————————————┼—————————————————————┼——————————┼————————————┼————————————————————┼——————————┼————————————┤

│       1             │          2          │    3     │      4     │         5          │     6    │      7     │
├—————————————————————┼—————————————————————┴——————————┴————————————┴————————————————————┴——————————┴————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │                                                                                          │
│                   * │                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
│      ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰│                                                                                          │
│Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—…│                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
├—————————————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │                                                                                          │
│                   * │                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
│      ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰│                                                                                          │
│Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—…│                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
├—————————————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │                                                                                          │
│                   * │                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
│      ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰│                                                                                          │
│Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—…│                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
├—————————————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │                                                                                          │
│                   * │                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
│      ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰│                                                                                          │ 

│Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—…│                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
├—————————————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │                                                                                          │
│                   * │                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
│      ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰│                                                                                          │
│Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—…│                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
├—————————————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │                                                                                          │
│                   * │                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
│      ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰│                                                                                          │
│Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—…│                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
├—————————————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │                                                                                          │
│                   * │                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
│      ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰│                                                                                          │
│Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—…│                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
├—————————————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │                                                                                          │
│                   * │                                                                                          │
│                     │                                                                                          │ 

│      ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰│                                                                                          │
│Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—…│                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
└—————————————————————┴——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…


┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│   │ │ Х │ │   │ │   │ │   │ │ Х │ │ Х │ │   │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…

  Форма 1021DT (1997) (Приложение 2)                                          Стр.2
┌—————————————————————┬—————————————————————┬——————————┬————————————┬————————————————————┬——————————┬————————————‰
│   Вид дохода        │  Сумма выплаченного │  Валюта  │    Дата    │ Сумма удержан-     │  Ставка  │ Дата пере- │
│                     │        дохода       │  выпла-  │   выплаты  │   ного налога      │  налога  │  числения  │
│                     │                     │   ты     │            │                    │          │  в бюджет  │
├—————————————————————┼—————————————————————┼——————————┼————————————┼————————————————————┼——————————┼————————————┤
│       1             │          2          │    3     │      4     │         5          │     6    │      7     │
├—————————————————————┼—————————————————————┴——————————┴————————————┴————————————————————┴——————————┴————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │                                                                                          │
│                   * │                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
│      ┌—┬—┬—┬—┬—‰ ┌—‰│                                                                                          │
│Символ└—┴—┴—┴—┴—… └—…│                                                                                          │
│                     │                                                                                          │
├—————————————————————┼——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│┌———————————————————‰│┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   ┌——┬——┬——‰  ┌—————————‰ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰    ┌——┬——‰  ┌—————————‰ │
│└———————————————————…│└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   └——┴——┴——…  └—————————… └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…    └——┴——…  └—————————… │
│                     │