Приложение 5
Роспатент
Управление лицензий и
договорных отношений
___________________________________
103621, Москва,
М.Черкасский пер., 2/6
от лицензиара
(наименование организации
или Ф.И.О. физического лица)
адрес______________________________
___________________________________
телефон ___________________________
патент N___________________________
заявка N __________________________
Название изобретения, промышленного
образца, полезной модели___________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать изменения к лицензионному договору,
зарегистрированному в Роспатенте _______________________ N__________
Приложение: документ, подтверждающий соглашение сторон договора
о внесении изменений;
документ, подтверждающий уплату пошлины за
регистрацию внесения изменений.
Лицензиар
(руководитель организации) Дата, подпись, печать
(Физическое лицо) Дата, подпись