Приложение 1
Роспатент
Управление лицензий и
договорных отношений
___________________________________
103621, Москва,
М.Черкасский пер., 2/6
от патентообладателя
(наименование организации
или Ф.И.О. физического лица)
адрес______________________________
___________________________________
телефон ___________________________
патент N___________________________
заявка N __________________________
Название изобретения, промышленного
образца, полезной модели___________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать договор об уступке патента
(свидетельства) N ___________________ по заявке N __________________
организации (полное наименование, адрес, телефон)
или физическому лицу (Ф.И.О.), адрес телефон.
Адрес для переписки.
Приложение: договор на _________л. в 2 экз.
подлинник (дубликат) охранного документа;
квитанция об уплате пошлины за регистрацию договора
Патентообладатель
(руководитель организации) Дата, подпись, печать
(Физическое лицо) Дата, подпись