Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.

РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам

Номер уточнения

Отчетный период (код)

Календарный год

(000 - исходная форма, уточнение 001 и т.д.)

(3 - I квартал, 6 - полугодие, 9 - 9 месяцев, 0 - год)

Причина уточнения

Прекращение деятельности

(наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

Код по ОКВЭД

.

.

КПП

Номер контактного телефона

Количество застрахованных лиц,

Среднесписочная численность

на которых представлены сведения о сумме выплат и

иных вознаграждений и/или страховом стаже

На

страницах  с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю

Заполняется работником ПФР

Сведения о представлении расчета

1 - плательщик страховых взносов

Данный расчет представлен (код)

2 - представитель плательщика

страховых взносов

на

страницах

3 - правопреемник

с приложением

подтверждающих

(Ф.И.О. руководителя организации, индивидуального предпринимателя,

документов или их копий

физического лица, представителя

на

листах

плательщика страховых взносов - физического лица)

Дата представления

(наименование организации, представителя

расчета*

.

.

плательщика страховых взносов - юридического лица)

Подпись

Дата

.

.

М.П.

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

(Ф.И.О.)

(Подпись)

________________
     * Указывается дата представления Расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.

Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.

Раздел 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам

(руб.коп.)

Наименование показателя

Код стро-

Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование

Стра-
ховые

ки

за пери-
оды, начи-
ная с 2014 г.

за периоды 2010-2013 гг.

по дополнительному тарифу для отдельных категорий плательщиков страховых взносов в отношении выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц,

взносы на обяза-
тельное меди-
цинское

на финан-
сиро-
вание стра-
ховой пенсии

на финан-
сиро-
вание нако-
питель-
ной пенсии

занятых на видах работ, указанных в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"*

занятых на видах работ, указанных в пунктах 2-18 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"*

страхо-
вание

1

2

3

4

5

6

7

8

Остаток страховых взносов, подлежащих уплате на начало расчетного периода
(+) задолженность, (-) переплата

100

Начислено страховых взносов с начала расчетного периода, всего

110

X

X

в том числе за последние три

1 месяц

111

X

X

месяца

2 месяц

112

X

X

отчетного периода

3 месяц

113

X

X

Итого подлежит уплате за последние 3 месяца (с.111 + с.112 + с.113)

114

X

X

Сумма перерасчета страховых взносов за предыдущие отчетные (расчетные) периоды с начала расчетного периода

120

в том числе, с сумм, превышающих предельную величину базы для начисления страховых взносов

121

X

X

X

X

Всего к уплате (с.100 + с.110 + с.120)

130

Уплачено страховых взносов с начала расчетного периода, всего

140

в том числе в последние три

1 месяц

141

месяца

2 месяц

142

отчетного периода

3 месяц

143

Итого уплачено в последние 3 месяца (с.141 + с.142 + с.143)

144

Остаток страховых взносов, подлежащих уплате на конец отчетного периода (с.130 - с.140)
(+) задолженность, (-) переплата

150

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

________________
     * Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст.6965; 2014, N 2.

Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.

Код тарифа

Раздел 2. Расчет страховых взносов по тарифу* и по дополнительному тарифу

2.1. Расчет страховых взносов по тарифу*

(руб.коп.)

Наименование показателя

Код строки

Всего с начала

в том числе за последние три месяца отчетного периода

расчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

На обязательное пенсионное страхование

Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с международными договорами

200

Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с международными договорами

201

Сумма расходов, принимаемых к вычету в соответствии с частью 7 статьи 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

202

Суммы выплат и иных вознаграждений, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов

203

База для начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (с.200 - с.201 - с.202 - с.203)

204

Начислено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование

с сумм, не превышающих предельную базу для начисления страховых взносов

205

с сумм, превышающих предельную величину базы для начисления страховых взносов

206

Количество физических лиц, с выплат и иных вознаграждений которым начислены страховые взносы в соответствии с тарифом страховых взносов, всего (чел.)

207

в том числе количество физических лиц, выплаты и иные вознаграждения которым превысили предельную величину базы для начисления страховых взносов (чел.)

208

На обязательное медицинское страхование

Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с международными договорами

210

Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии с частями 1, 2 статьи 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с международными договорами

211

Сумма расходов, принимаемых к вычету в соответствии с частью 7 статьи 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

212

База для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование (с.210 - с.211 - с.212)

213

Начислено страховых взносов на обязательное медицинское страхование

214

Количество физических лиц, с выплат и вознаграждений которым начислены страховые взносы на обязательное медицинское страхование в соответствии с тарифом страховых взносов, всего (чел.)

215

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

________________

* Представляется плательщиками страховых взносов отдельно по каждому тарифу, применяемому в отношении выплат застрахованным лицам.