Приложение N 3
к Порядку отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства
для предоставления государственной
поддержки в форме субсидии
(в ред. от 16.07.2012 N 277-п (НГР:ru72000201200540)
Анкета
субъекта предпринимательства за ____ год
| | | | | | | | | | | | |
N п/п | Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация | Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.) |
1 | Минэконом- развития России | Гранты на создание малой инноваци- онной компании | Субсидия дейст- вующим инноваци- онным компаниям | Грант начинающему малому предприятию | Микро- финан- совый заем | Поручи- тельство гаран- тийного фонда | Лизинг обору- дования | Поддержка экспортно- ориен- тированных субъектов МСП | Субсидия на повы шение энерго- эффектив- ности | Разме- щение в Бизнес- инкуба- торе или Техно- парке*, кв. м |
| | | | | | | | | | |
2 | Минздравсоц- развития России | Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. руб.) |
| | |
3 | Минсельхоз России | Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным: | Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным: | Субсидии с/х потреби- тельским кооперативам по кредитным договорам, заклю- ченным: | Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства |
| | на срок до 2 лет | на срок до 5 лет (приоб- ретение с/х техники и т.п.) | на срок до 5 лет (туризм) | на срок до 5 лет (на приоб- ретение машин и других уст-в, утверж- денных Мин- сельхозом России) | на срок до 2 лет | на срок до 5 лет | на срок до 8 лет | на срок до 2 лет | на срок до 5 лет | на срок до 8 лет | |
| | | | | | | | | | | | |
4 | Минобрнауки России | Программа "СТАРТ" | Программа "УМНИК" | Программа "Энерго- сбережение" | Программа "ФАРМА" | Прог- рамма "СОФТ" | Программа "ЭКСПОРТ" | НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикри- зисной программы Прави- тельства РФ | НИОКР по практи- ческому примене- нию разра- боток, выпол- няемых в научно- образова- тельных центрах | Выпол- нение НИОКР малыми иннова- ционными компа- ниями в рамках между- народных программ ЕС |
| | | | | | | | | | |
5 | ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк") | Цели оказания поддержки/виды поддержки | Кредит банка | Микрозаем | Имущество в лизинг | Факторин- говые услуги | Иное |
| | Модернизация производства и обновление основных средств | | | | | |
| | Реализация инновационных проектов | | | | | |
| | Реализация энергоэффективных проектов | | | | | |
| | Иное | | | | | |
* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду
| | | | |
Основные финансово-экономические показатели субъекта предпринимательства получателя поддержки: |
N п/п | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки) |
1 | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | | |
2 | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | | |
3 | География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | | |
4 | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | | |
5 | Средняя численность работающих (с учетом внешних совместителей) | чел. | | |
6 | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | | |
7 | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | | |
8 | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. руб. | | |
9 | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | | |
10 | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | | |
10.1 | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. | | |
| | | | |
Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта предпринимательства - получателя поддержки: |
N п/п | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки) |
Заполняется субъекта ми предпринимательства, занимающимися экспортом |
1 | Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации | тыс. руб. | | |
1.1 | Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | % | | |
2 | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | ед. | | |
Заполняется субъектами предпринимательства, занимающимися инновациями |
1 | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | | |
1.1 | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | | |
2 | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | | |
2.1 | в том числе: на изобретение | ед. | | |
2.2 | в том числе: на полезные модели | ед. | | |
2.3 | в том числе: на промышленные образцы | ед. | | |
Заполняется субъектами предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности |
1 | Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс. руб. | | |
Руководитель _____________________________ _______________
(подпись)
М.П.
Гл. бухгалтер _____________________________ _______________