________________________ "___"_____________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
"______" час "_____" мин.
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________
"____" ____________ 20___ г. по адресу: ____________________________________
_________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: Распоряжения Администрации Островского района
от "_____"______________20___г N ______
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора) издавшего распоряжение о проведении проверки)
Была проведена проверка в отношении: _____________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ____________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: Администрация Островского района
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен ( заполняется при проведении выездной проверки_____________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется) ( подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо (а), проводившее проверку: (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: _________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки: