В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации по месту жительства:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о назначении доплаты к пенсии

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 13.04.2005 N 153-21 "О доплате к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих в Санкт-Петербурге", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.12.2005 N 1961 "О порядке установления и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих, постоянно зарегистрированных по месту жительства в Санкт-Петербурге" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии и перечислять ее:

в кредитную организацию

(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета)

через отделение федеральной почтовой связи

(реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства)

К заявлению прилагаются:

1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя

2. Справка об установлении инвалидности военнослужащего (для военнослужащего)

3. Документ, подтверждающий факт прохождения военнослужащим службы по призыву

(наименование и реквизиты документа)

4. Документ, подтверждающий факт участия военнослужащего в боевых действиях

в Афганистане, выполнения задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к ней территориях Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, или выполнения задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона (для военнослужащего)

(наименование и реквизиты документа)

5. Документ о назначении пенсии, выданный органом, осуществляющим назначение

и выплату пенсии

(наименование и реквизиты документа)

6. Свидетельство о рождении военнослужащего (для нетрудоспособных членов

семьи военнослужащего: родителей, отчима, мачехи - при условии, если они воспитывали или содержали погибшего пасынка не менее 5 лет)

7. Свидетельство о браке (для нетрудоспособных членов семьи военнослужащего:

отчима, мачехи - при условии, если они воспитывали или содержали погибшего пасынка не менее 5 лет)

8. Свидетельство о рождении ребенка (для нетрудоспособных членов семей

военнослужащих: ребенка в возрасте до 18 лет, а также старше 18 лет, обучающегося по очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования, но не дольше чем до достижения им возраста 23 лет)

9. Справка об очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов

и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования (для нетрудоспособных членов семей военнослужащих: ребенка в возрасте до 18 лет, а также старше 18 лет, обучающегося по очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования, но не дольше чем до достижения им возраста 23 лет)

10. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя заявителя (при

подаче документов представителем заявителя)

(наименование и реквизиты документа)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на прекращение выплаты доплаты к пенсии или изменение ее размера, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства в течение десяти рабочих дней со дня их наступления.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

(дата)

(Подпись заявителя (представителя заявителя)

(расшифровка подписи)