Недействующий

Об утверждении Административного регламента комитета по здравоохранению Ленинградской области по предоставлению государственной услуги ... (утр. силу с 22.08.2011 на осн. приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 01.07.2011 N 24)

Приложение 10
к административному регламенту
комитета по здравоохранению
Ленинградской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области,
талона на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи"

АНКЕТА
по оценке улучшения качества жизни после оказанной ВМП

(Ф.И.О.)

2. Возраст

3. Домашний адрес

4. Наименование учреждения, где оказывалась ВМП

5. Дата госпитализации: с "

201

г. по "

201

г.

6. Результат проведенного лечения (нужное подчеркнуть):

- полное выздоровление

- частичная потеря трудоспособности

- перевод на инвалидность

- без изменений

- ухудшение

- другое

(указать)

Официальный

электронный текст
ИПС "Кодекс"

Электронный текст документа

подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:

"Вестник Правительства

Ленинградской области", N 65,

16 сентября 2010 года