ВЫПИСКА | ||||||||||||||||||||
из | ||||||||||||||||||||
(указать наименование первичной медицинской | ||||||||||||||||||||
документации) | ||||||||||||||||||||
для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||
Гражданин(ка) (Ф.И.О. полностью): | ||||||||||||||||||||
Возраст гражданина | ||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) | ||||||||||||||||||||
Сведения о состоянии здоровья, проведенном обследовании и лечении: | ||||||||||||||||||||
Основной диагноз: | ||||||||||||||||||||
Код по МКБ-10: | ||||||||||||||||||||
Рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания | ||||||||||||||||||||
ВМП: | ||||||||||||||||||||
Результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю | ||||||||||||||||||||
заболевания: | ||||||||||||||||||||
Заключение специалиста-эксперта с указанием кода предполагаемого вида ВМП и | ||||||||||||||||||||
наименования учреждения: | ||||||||||||||||||||
Руководитель | ||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||
(печать учреждения) | ||||||||||||||||||||