В комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||
ЗЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
даю согласие комитету по здравоохранению Ленинградской области, Центру госпитализации на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. | ||||||||||||||||
1. Дата рождения | ||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||
2. Пол | ||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||
3. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
(наименование, номер | ||||||||||||||||
и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||
4. Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||||||||||
5. Адрес фактического проживания | ||||||||||||||||
(почтовый адрес фактического проживания, | ||||||||||||||||
контактный телефон) | ||||||||||||||||
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии) | ||||||||||||||||
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | ||||||||||||||||
8. Сведения о законном представителе | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
(почтовый адрес места жительства, | ||||||||||||||||
пребывания, фактического проживания, телефон) | ||||||||||||||||
9. Дата рождения законного представителя | ||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя | ||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. | ||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть) На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть) Срок действия Заявления - один год с даты подписания. | ||||||||||||||||
Подпись | / | / | ||||||||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. | ||||||||||||||||
Заявление и документы зарегистрированы | ||||||||||||||||
(N Талона на оказание ВМП) | ||||||||||||||||
Принял | ||||||||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | |||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | ||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||
Заявление и документы пациента | ||||||||||||||||
(N Талона на оказание ВМП) | ||||||||||||||||
Принял | ||||||||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | |||||||||||||||