О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 03.06.2010 N 727 (с изменениями на 14 июня 2023 года)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
претендента на участие в конкурсном отборе на получение премии Правительства Санкт-Петербурга

(наименование премии)

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Место работы, занимаемая должность

(полное наименование государственного образовательного учреждения Санкт-Петербурга)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование

(полное наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Квалификационная категория

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), даты награждения

10. Стаж работы:

общий

, в отрасли

11. Стаж работы в данном коллективе

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присуждению премии.

Кандидатура

рекомендована

(Ф.И.О.)

(название представительного органа государственного образовательного учреждения Санкт-Петербурга)

(дата обсуждения, N протокола)

Руководитель государственного
образовательного учреждения

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

года