Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

адрес места жительства (пребывания):

индекс

Специалист

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания:

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

(ИНН)

Заявление
о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить

,

(указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (далее - получатель меры социальной поддержки)

меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.11.2005 N 616-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки:

1.

2.

3.

4.

Представленные документы после копирования возвращены.

Мне разъяснено, что в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих изменение оснований или прекращение предоставления мер социальной поддержки, в течение одного месяца со дня наступления указанных обстоятельств.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно предоставлены меры социальной поддержки, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих изменение оснований или прекращение предоставления мер социальной поддержки в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные меры социальной поддержки.

В случае если для предоставления меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(подпись лица, принявшего документы)

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Пол

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку персональных

данных

.

(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении - выбрать нужное)

Подпись:

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи