1. Идентификационные сведения о заявителе.

     1.1. Заявитель - юридическое лицо:

     организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии) наименования:

;

     адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

;

     почтовый адрес:

;

     основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации:

;

     идентификационный номер налогоплательщика:

;

     адрес электронной почты:

;

     номер контактного телефона:

;

     фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя:

.

     1.2. Заявитель - индивидуальный предприниматель:

     фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

     данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код

подразделения органа, выдавшего паспорт (при наличии):

;

     адрес места жительства:

;

     почтовый адрес:

;

     основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя:

;

     идентификационный номер налогоплательщика:

;

     адрес электронной почты:

;

     номер контактного телефона:

.

     2. Сведения об отдельном производственном объекте:

     сведения об отнесении объекта, указанного в настоящем заявлении, к отдельному

производственному объекту:

;

     наименование отдельного производственного объекта (наименование площадки, участка, цеха,

здания, сооружения):

;

     регистрационный номер согласно государственному реестру опасных производственных объектов

(в случае наличия регистрационного номера):

;

     место нахождения отдельного производственного объекта с указанием кода по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований по месту нахождения отдельного

производственного объекта:

;

     класс опасности опасного производственного объекта в соответствии с классификацией опасных

производственных объектов:

.

     В связи с невозможностью устранения недостатков в период проведения проверки сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате эксплуатации отдельного производственного объекта, заявляю об отказе от проведения проверки сметной стоимости, организованной в соответствии с заявлением о проведении проверки сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения

окружающей среды в результате эксплуатации отдельного производственного объекта,

.

(реквизиты заявления (дата, номер)

(должность)

(подпись, печать (при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.