Недействующий

Об утверждении Порядка предоставления субсидий организациям инвалидов войны в Афганистане, локальных войн и военной службы на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы в 2013 году

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
организациям инвалидов войны в Афганистане,
локальных войн и военной службы на
проведение мероприятий по реабилитации
инвалидов и ветеранов войны и военной
службы в 2013 году


	Регистрационный номер N: ______ Дата регистрации заявки: ______
ЗАЯВКА на получение субсидий организациям инвалидов войны в Афганистане, локальных войн и военной службы на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы
Липецкая область		«__»______ 20_____ год
1. Наименование организации: __________________________________________________________________ 2. Наименование мероприятий: __________________________________________________________________ 3. Заявленная сумма на проведение мероприятий: _00_(сумма прописью) рублей_______, в том числе: средства областного бюджета 00_(сумма прописью) рублей________________, собственные средства 00_(сумма прописью) рублей_______________________, благотворительные средства 00_(сумма прописью) рублей_________________. 4. Планируемое использование добровольческого актива (количество добровольцев): _____________________________________________________ 5. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _______________________ контактный телефон ________________________________________________ 6. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: _____________________________ контактный телефон ________________________________________________ 7. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников для реализации социально значимых проектов:


Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

8. Информация о выделенных организации средствах областного бюджета в предыдущих годах:


Дата	Цели ( в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)	Сумма, руб.	Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)	Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

9. Опыт организации в работе по заявленному направлению (не более 3-х наиболее удачно реализованных проектов):


10.1. Проект N 1 (название)
10.1.1.	Сроки реализации
10.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
10.1.3.	Результаты
10.1.4.	Объемы и источники финансирования
10.1.5.	С какими организациями сотрудничали
10.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
10.2. Проект N 2 (название)

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.


Подпись руководителя организации:	_________________	(Ф.И.О. полностью)
	(подпись)
Подпись бухгалтера организации:	_________________	(Ф.И.О. полностью)
	(подпись)

Дата составления: «___» ________________ 20__ г.

М.П.