В ______________________________________
(субъект, оказывающий бесплатную
юридическую помощь на территории
Липецкой области)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина или законного представителя)
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
________________________________________
(серия, номер документа, удостоверяющего
личность, когда и кем выдан)
контактный телефон _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Законом Липецкой области от 1 марта 2013 года N 132-ОЗ
"О бесплатной юридической помощи на территории Липецкой области" прошу
оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид юридической помощи: правовое консультирование в устной или
письменной форме; составление заявлений, жалоб, ходатайств и других
документов правового характера; представление интересов гражданина в судах,
государственных и муниципальных органах, организациях, иные не запрещенные
законодательством Российской Федерации виды юридической помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение сути поставленного вопроса)
Я согласен на передачу адвокатом в адвокатскую палату Липецкой области
и уполномоченный исполнительный орган государственной власти сведений,
которые составляют предмет (содержание) адвокатской тайны, а также
документов (копий документов), содержащих такие сведения, заявления об
оказании бесплатной юридической помощи и копии соглашения об оказании
бесплатной юридической помощи.
___________ (________________________________________) "__" _______ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О. заявителя или его представителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,