┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ _____________________________________________ │
│ (наименование уполномоченного органа) │
│ │
│ Допуск N _____ │
│ на осуществление перемещения задержанного транспортного средства │
│ │
│ Действителен с ___________________ │
│ (число, месяц, год) │
│ по ___________________ │
│ (число, месяц, год) │
│ │
│Модель специализированной техники ______________________________________ │
│ │
│Тип транспортного средства _____________________________________________ │
│ │
│Государственный регистрационный знак ___________________________________ │
│ │
│Лицо, исполняющее решение о задержании транспортного средства, │
│________________________________________________________________________ │
│ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) │
│ │
│Основание осуществления деятельности по перемещению задержанных│
│транспортных средств на специализированную стоянку ______________________│
│_________________________________________________________________ (Номер,│
│дата договора (иного документа) на осуществление перемещения задержанных│
│транспортных средств) │
│ │
│М.П. _________________________________________ _________ ___________│