ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов
"__"___________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Липецкого областного Совета депутатов от избирательного объединения, избирательного блока
_______________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
по одномандатному избирательному округу N _____
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая
_______________________________________________________________________________
должность (род занятий), место жительства кандидата, наличие неснятой или непогашенной судимости, гражданство*)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи | Подпись | Дата внесения подписи |
1. | ||||||
2. | ||||||
Подписной лист удостоверяю:____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
_______________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
_______________________________________________________________________________
собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты Липецкого областного Совета депутатов
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_______________________________________________________________________________
подпись и дата ее внесения)
* В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.