ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Форма А-1
к ВСН 19-89
АКТ
ПРИЕМКИ ЗАКОНЧЕННЫХ РАБОТ ПО РЕМОНТУ
УЧАСТКА АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ
____________________________________________________________________________________
(наименование участка, с какого по какой километр, значение, техническая
____________________________________________________________________________________
категория)
Гор. __________________________________________________________ "___" __________ 19___ г.
Комиссия, действующая на основании _____________________________________________________
(указать N и дату приказу распоряжения)
в составе:
председателя _________________________________________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
членов _______________________________________________________________________________
(должности, фамилии, и., о.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
произвела приемку работ, выполненных ___________________________________________________
(указать организацию, выполнявшую работы)
в период с "___" ____________________ 19__ г. по "___" _____________________ 19__ г
по ремонту участка автомобильной дороги _________________________________________________
(наименование дороги,
_____________________________________________________________________________________
технической категории)
с _______ км по ______ км, находящейся на балансе ________________________________________
______________________________________________________________________________________
(наименование организации)
Комиссии представлены и ею рассмотрены нижеследующие документы, относящиеся к производству работ по ремонту участка:
______________________________________________________________________________________
(перечислить проектно-сметную документацию с указанием, кем и когда
______________________________________________________________________________________
она утверждена, и документы, относящиеся к производству работ
______________________________________________________________________________________
и представленные комиссии при приемке работ)
На основании рассмотрения предъявленной документации и осмотра участка в натуре, контрольных измерений и испытаний комиссия установила следующее:
1. В процессе ремонта имелись следующие отступления от утвержденного проекта (рабочих чертежей), технических правил по ремонту автомобильных дорог, согласованные с проектной организацией и заказчиком:
_______________________________________________________________________________________
(перечислить все выявленные отступления, указать, по какой причине
_______________________________________________________________________________________
эти отступления произошли, с кем и когда согласованы)
2. Полная сметная стоимость ремонта (по утвержденной сметной документации) ____________ тыс. руб.
3. Фактическая стоимость ремонта ___________________________________________________ тыс. руб.
4. Заключение
Работы по ремонту _____________________________________________________________
