Приложение 4
к ВСН 1-83

Форма Э-3

          Министерство
_______________________________
_______________________________
      (наименование министерства)

Карточка N ________
на служебное, производственное, жилое здание (комплекс)

Дорожное управление ____________________________________________________________________

 (наименование)

Дорожная организация ___________________________________________________________________

 (наименование

_______________________________________________________________________________________

и местоположение)  

Наименование дороги ____________________________________________________________________

Наименование здания (комплекса) _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Местоположение здания (комплекса) км _____________ + ______________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________________________

Площадь участка под застройкой здания (комплекса) _______________________________________ м

Год постройки здания (комплекса) __________________________________________________________

Схематический план участка

(с нанесением всех построек и обозначением их буквами А, Б, В и т.д. и указанием длины и ширины каждой постройки по внешнему обмеру)

Назначение зданий: