Приложение N 1
     к приказу Минфина России
от 10.02.2005 N 21н
(с учетом письма Минфина России
от 11.01.2006 N 03-05-02-03/1)

ИНН*

КПП

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1151046

Налоговая декларация
по единому социальному налогу для лиц,
производящих выплаты физическим лицам

Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)

Налоговый период заполняется при сдаче отчета:

за год - 0

Вид

/

Налоговый

Отчетный год

документа

период

Представляется в

Код

(наименование налогового органа)

По месту

российской

обособленного

физического

индивидуаль-

нахождения

организации

подразделения

лица, не приз-

ного предпри-

(жительства)

российской

наваемого

нимателя

организации

индивиду-
альным
предпри-
нимателем

По месту осуществления

отделение

   иную

   физическое

деятельности иностранной

иностранной

   организацию

   лицо

организации через:

организации

(нужное отметить знаком V)

(полное наименование организации / фамилия, имя, отчества физического лица)

Основной государственный регистрационный номер

для организации (ОГРН)

Основной государственный регистрационный номер

для индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данная декларация

страницах

с приложением подтверждающих

листах

составлена на

документов или их копий на

Достоверность и полноту сведений,
указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Для организации

Сведения о представлении налоговой декларации

Руководитель

фамилия, имя, отчество

Данная декларация представлена

(полностью)

(нужное отметить знаком V)

лично

по почте

уполномо-

ченным

представи-
телем

Подпись

Дата

на страницах

Главный бухгалтер

фамилия, имя, отчество

(полностью)

с приложением подтверждающих

документов на

листах

Подпись

Дата

Дата представления

декларации

М.П.

Зарегист-

рирован за N

Для физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем/
индивидуального предпринимателя

Фамилия, И.О.

Подпись

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Подпись

Дата

________________

* В случае отсутствия ИНН физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, следует заполнить сведения о физическом лице на странице 002 титульного листа декларации.

Стр.

Форма по КНД 1151046

Сведения о физическом лице

В случае отсутствия ИНН физического лица сообщаю:

Фамилия, Имя, Отчество физического лица

Код города и номер контактного телефона: служебный

домашний

Дата рождения

Место рождения

Пол

муж.

жен.

(нужное отметить знаком V)

Гражданство

Код страны

Вид документа, удостоверяющего личность

Код

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

Кем выдан

Дата выдачи документа

Место жительства в Российской Федерации*:

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Код

Район

Город

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

Улица (проспект, переулок и т.д.)

Номер дома (владения)

Номер корпуса (строения)

Номер квартиры

Место жительства в стране, резидентом которой является декларант

________________

* для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии места жительства в Российской Федерации указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Подпись

Дата