Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата в депутаты муниципального совета внутригородского муниципального образования
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата и место рождения, образование, | |||||||||
основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), | |||||||||
адрес места жительства, | |||||||||
вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование или код органа, выдавшего данный документ, дата его выдачи, | |||||||||
сведения о судимостях кандидата, гражданство, в том числе гражданство иностранного государства с указанием даты и оснований его приобретения) | |||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество избирателя | Год рождения избирателя (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства избирателя | Серия и номер паспорта избирателя или документа, заменяющего паспорт, и дата его выдачи | Дата внесения подписи избирателя | Подпись избирателя | |||
| |||||||||
(фамилия, имя, отчество кандидата, подпись кандидата и дата ее внесения) | |||||||||
| |||||||||
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, | |||||||||
серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица, собиравшего подписи избирателей, наименование или код органа, выдавшего данный документ) | |||||||||
(подпись лица, собиравшего подписи избирателей, и дата ее внесения) | |||||||||