Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 4 октября 2007 года N 508-р


Об утверждении Методических рекомендаций о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

____________________________________________________________________
Утратило силу на основании распоряжения
Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
 от 29 декабря 2018 года N 712-р
____________________________________________________________________

В целях создания и развития единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 N 730 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" и реализации пунктов 1.1 и 1.9 "Плана подготовительных мероприятий по созданию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2007 год":

1. Утвердить "Методические рекомендации о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга" согласно приложению.

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, руководителям отделов здравоохранения администраций районов Санкт-Петербурга рекомендовать использовать вышеуказанные Методические рекомендации в своей работе по созданию служб качества медицинской помощи.

3. Контроль за исполнением распоряжения оставляю за собой.

Председатель Комитета по здравоохранению
Ю.А.Щербук

Приложение
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 04.10.2007 N 508-р

     

Методические рекомендации
о порядке создания и развития служб качества медицинской
помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

1. Общие положения

Методические рекомендации по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи (далее - КМП) в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (далее - Методические рекомендации) разработаны во исполнение постановления Правительства Санкт-Петербурга N 730 от 03.07.2007 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" в целях единства подходов к созданию и развитию в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга служб КМП.

2. Предназначение, задачи и функции службы качества
медицинской помощи в медицинском учреждении

Основной задачей службы КМП является организация и осуществление плановых работ по непрерывному улучшению КМП.

Основными задачами службы КМП в медицинском учреждении являются:

- организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации;

- организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

- формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации;

- ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП.

Функциями службы КМП в медицинской организации являются:

- внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП;

- организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП, формирование регистра экспертов КМП медицинской организации;

- разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;

- организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи;

- организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев;

- подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП;

- подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

- представление результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ);

- информирование врачей и руководителей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения;

- анализ и обобщение информации о состоянии КМП в клинических подразделениях медицинской организации по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП;

- подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и клинических подразделений в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП;

- организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП;

- анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФ ОМС) при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь;

- подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП;

- организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертиз КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП;

- взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями.

3. Порядок создания и развития службы качества
медицинской помощи в медицинской организации

Создание и развитие службы КМП в медицинской организации осуществляется путем поэтапного решения комплекса задач.

I. Этап создания службы КМП в медицинской организации:

1.1. Формирование службы КМП, утверждение ее структуры и регламентация деятельности.

1.2. Обучение персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП.

1.3. Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП в работу службы КМП медицинской организации.

II. Этап развития службы КМП в медицинской организации:

2.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации.

2.2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

2.3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации.

2.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по обеспечению КМП.

Выполнение перечисленных работ должно осуществляться в соответствии планом создания и развития службы КМП в медицинском учреждении, включающим сроки, исполнителей, критерии выполнения работ, утвержденным приказом руководителя медицинского учреждения.

4. Характеристика этапа создания службы качества
медицинской помощи в медицинской организации

Основной задачей этапа создания службы КМП в медицинской организации является формирование необходимых условий для начала планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.

4.1. Формирование службы качества медицинской помощи, утверждение ее структуры и регламентация деятельности. Должности службы КМП вводятся в соответствии с действующим порядком введения штатных должностей и в пределах выделенных ассигнований.

Структура службы КМП в медицинской организации, а также персональный состав службы КМП должны определяться с учетом ее цели и основных задач. Возглавлять службу КМП может заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части либо заместитель руководителя медицинской организации по КМП, должность которого вводится по решению руководителя медицинской организации.

В состав службы КМП целесообразно включить структурные, функциональные подразделения медицинской организации, а также отдельных руководителей и врачей, которые будут обеспечивать выполнение задач и функций службы КМП.

Для выполнения основных функций службы КМП, связанных с организацией экспертиз КМП, подготовкой аналитических отчетов, рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП, в медицинской организации целесообразно создание отдела КМП в больничных учреждениях мощностью более 600 коек. Если создание отдела признается нецелесообразным (например, в небольших по мощности медицинских организациях), из числа врачей назначается организатор экспертизы КМП, на которого возлагаются соответствующие функции. Деятельность отдела КМП регламентируется положением об отделе КМП медицинской организации, должностными инструкциями работников, положением об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении.

Для выполнения функций по проведению экспертизы КМП из числа руководителей и врачей клинических подразделений медицинской организации с учетом квалификационных характеристик и рейтинга доверия коллег, который определяется по результатам опроса врачей, формируется регистр экспертов КМП медицинской организации. Наряду со штатными работниками в регистр могут включаться, по согласованию, сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений. Деятельность экспертов КМП регламентируется положением об эксперте КМП в медицинской организации.

В целях обеспечения эффективного информационного обмена и взаимодействия структурных и функциональных подразделений медицинской организации по вопросам КМП в состав службы целесообразно включать их руководителей.

Рекомендуемый состав службы КМП:

- заместитель руководителя медицинской организации по КМП (или по медицинской части) - начальник службы КМП;

- заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части;

- заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности;

- руководители структурных подразделений;

- отдел КМП;

- председатели и/или заместители председателей врачебной комиссии, КИЛИ;

- врачи, включенные в регистр экспертов КМП медицинской организации.

Деятельность службы КМП регулируется положением о службе КМП медицинской организации. Учитывая, что служба КМП - это структурно-функциональное подразделение, для того чтобы регламентировать участие в ее деятельности врачебной комиссии, КИЛИ, руководителей и врачей медицинской организации, необходимо внести дополнения в соответствующие положения о комиссиях, должностные инструкции работников медицинской организации.

Критериями выполнения задачи по формированию службы КМП, утверждению ее структуры и регламентации деятельности являются:

- приказ о создании службы КМП в медицинской организации, утверждение персонального состава службы;

- приказ о создании отдела КМП, утверждение штатного расписания;

- Положение о службе КМП в медицинской организации;

- Положение об отделе КМП;

- Положение об эксперте КМП в медицинском учреждении;

- Положение об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении;

- должностные инструкции заместителя руководителя медицинского учреждения по КМП - начальника службы КМП;

- должностные инструкции работников отдела КМП.

Примерные положения о службе КМП, об отделе КМП, об эксперте КМП, организаторе экспертизы КМП представлены в приложениях 1-4 к Методическим рекомендациям.

4.2. Обучение персонала службы качества медицинской помощи.

Обучение персонала службы КМП должно осуществляться с учетом возложенных функций, выполнение которых требует наличия у врачей и руководителей медицинской организации специальных знаний и навыков.

Дополнительное овладение теоретическими знаниями и практическими навыками требуется, в первую очередь, для сотрудников службы КМП, на которых возложены функции экспертов КМП и организаторов экспертизы КМП. Объем необходимых теоретических знаний и практических навыков определяется исходя из содержания их деятельности.

Для специалистов, выполняющих функции экспертов КМП, является обязательным:

- владение теоретическими знаниями о КМП как объекте экспертизы (понятия, классификации, количественные показатели);

- владение методами и методическими приемами экспертизы КМП в отдельном случае, включая:

логические алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей,

правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках,