• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Действующий

Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 4 октября 2007 года N 508-р


Об утверждении Методических рекомендаций о порядке создания
и развития служб качества медицинской помощи в медицинских
учреждениях Санкт-Петербурга



В целях создания и развития единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 N 730 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" и реализации пунктов 1.1 и 1.9 "Плана подготовительных мероприятий по созданию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2007 год":

1. Утвердить "Методические рекомендации о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга" согласно приложению.

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, руководителям отделов здравоохранения администраций районов Санкт-Петербурга рекомендовать использовать вышеуказанные Методические рекомендации в своей работе по созданию служб качества медицинской помощи.

3. Контроль за исполнением распоряжения оставляю за собой.

Председатель Комитета по здравоохранению
Ю.А.Щербук

Приложение к распоряжению. Методические рекомендации о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

Приложение
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 04.10.2007 N 508-р

1. Общие положения


Методические рекомендации по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи (далее - КМП) в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (далее - Методические рекомендации) разработаны во исполнение постановления Правительства Санкт-Петербурга N 730 от 03.07.2007 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" в целях единства подходов к созданию и развитию в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга служб КМП.

2. Предназначение, задачи и функции службы качества медицинской помощи в медицинском учреждении


Основной задачей службы КМП является организация и осуществление плановых работ по непрерывному улучшению КМП.

Основными задачами службы КМП в медицинском учреждении являются:

- организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации;

- организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

- формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации;

- ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП.

Функциями службы КМП в медицинской организации являются:

- внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП;

- организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП, формирование регистра экспертов КМП медицинской организации;

- разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;

- организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи;

- организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев;

- подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП;

- подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

- представление результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ);

- информирование врачей и руководителей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения;

- анализ и обобщение информации о состоянии КМП в клинических подразделениях медицинской организации по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП;

- подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и клинических подразделений в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП;

- организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП;

- анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФ ОМС) при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь;

- подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП;

- организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертиз КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП;

- взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями.

3. Порядок создания и развития службы качества медицинской помощи в медицинской организации


Создание и развитие службы КМП в медицинской организации осуществляется путем поэтапного решения комплекса задач.

I. Этап создания службы КМП в медицинской организации:

1.1. Формирование службы КМП, утверждение ее структуры и регламентация деятельности.

1.2. Обучение персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП.

1.3. Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП в работу службы КМП медицинской организации.

II. Этап развития службы КМП в медицинской организации:

2.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации.

2.2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

2.3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации.

2.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по обеспечению КМП.

Выполнение перечисленных работ должно осуществляться в соответствии планом создания и развития службы КМП в медицинском учреждении, включающим сроки, исполнителей, критерии выполнения работ, утвержденным приказом руководителя медицинского учреждения.

4. Характеристика этапа создания службы качества медицинской помощи в медицинской организации


Основной задачей этапа создания службы КМП в медицинской организации является формирование необходимых условий для начала планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.

4.1. Формирование службы качества медицинской помощи, утверждение ее структуры и регламентация деятельности. Должности службы КМП вводятся в соответствии с действующим порядком введения штатных должностей и в пределах выделенных ассигнований.

Структура службы КМП в медицинской организации, а также персональный состав службы КМП должны определяться с учетом ее цели и основных задач. Возглавлять службу КМП может заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части либо заместитель руководителя медицинской организации по КМП, должность которого вводится по решению руководителя медицинской организации.

В состав службы КМП целесообразно включить структурные, функциональные подразделения медицинской организации, а также отдельных руководителей и врачей, которые будут обеспечивать выполнение задач и функций службы КМП.

Для выполнения основных функций службы КМП, связанных с организацией экспертиз КМП, подготовкой аналитических отчетов, рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП, в медицинской организации целесообразно создание отдела КМП в больничных учреждениях мощностью более 600 коек. Если создание отдела признается нецелесообразным (например, в небольших по мощности медицинских организациях), из числа врачей назначается организатор экспертизы КМП, на которого возлагаются соответствующие функции. Деятельность отдела КМП регламентируется положением об отделе КМП медицинской организации, должностными инструкциями работников, положением об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении.

Для выполнения функций по проведению экспертизы КМП из числа руководителей и врачей клинических подразделений медицинской организации с учетом квалификационных характеристик и рейтинга доверия коллег, который определяется по результатам опроса врачей, формируется регистр экспертов КМП медицинской организации. Наряду со штатными работниками в регистр могут включаться, по согласованию, сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений. Деятельность экспертов КМП регламентируется положением об эксперте КМП в медицинской организации.

В целях обеспечения эффективного информационного обмена и взаимодействия структурных и функциональных подразделений медицинской организации по вопросам КМП в состав службы целесообразно включать их руководителей.

Рекомендуемый состав службы КМП:

- заместитель руководителя медицинской организации по КМП (или по медицинской части) - начальник службы КМП;

- заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части;

- заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности;

- руководители структурных подразделений;

- отдел КМП;

- председатели и/или заместители председателей врачебной комиссии, КИЛИ;

- врачи, включенные в регистр экспертов КМП медицинской организации.

Деятельность службы КМП регулируется положением о службе КМП медицинской организации. Учитывая, что служба КМП - это структурно-функциональное подразделение, для того чтобы регламентировать участие в ее деятельности врачебной комиссии, КИЛИ, руководителей и врачей медицинской организации, необходимо внести дополнения в соответствующие положения о комиссиях, должностные инструкции работников медицинской организации.

Критериями выполнения задачи по формированию службы КМП, утверждению ее структуры и регламентации деятельности являются:

- приказ о создании службы КМП в медицинской организации, утверждение персонального состава службы;

- приказ о создании отдела КМП, утверждение штатного расписания;

- Положение о службе КМП в медицинской организации;

- Положение об отделе КМП;

- Положение об эксперте КМП в медицинском учреждении;

- Положение об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении;

- должностные инструкции заместителя руководителя медицинского учреждения по КМП - начальника службы КМП;

- должностные инструкции работников отдела КМП.

Примерные положения о службе КМП, об отделе КМП, об эксперте КМП, организаторе экспертизы КМП представлены в приложениях 1-4 к Методическим рекомендациям.

4.2. Обучение персонала службы качества медицинской помощи.

Обучение персонала службы КМП должно осуществляться с учетом возложенных функций, выполнение которых требует наличия у врачей и руководителей медицинской организации специальных знаний и навыков.

Дополнительное овладение теоретическими знаниями и практическими навыками требуется, в первую очередь, для сотрудников службы КМП, на которых возложены функции экспертов КМП и организаторов экспертизы КМП. Объем необходимых теоретических знаний и практических навыков определяется исходя из содержания их деятельности.

Для специалистов, выполняющих функции экспертов КМП, является обязательным:

- владение теоретическими знаниями о КМП как объекте экспертизы (понятия, классификации, количественные показатели);

- владение методами и методическими приемами экспертизы КМП в отдельном случае, включая:

логические алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей,

правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках,

правила формализованного описания врачебных ошибок и их негативных следствий,

правила составления экспертного заключения,

владение навыками работы с компьютером и программными средствами, используемыми при проведении экспертизы КМП.

Для специалистов, выполняющих функции организаторов экспертизы КМП, является обязательным:

- владение теоретическими знаниями о КМП, методологии его экспертного исследования, порядке и способах организации экспертизы КМП в совокупности случаев, методах статистического управления качеством процессов, правилах оформления управленческих решений;

- владение методами и методическими приемами организации, документирования экспертизы КМП и обобщения ее результатов;

- владение методами статистического управления качеством процессов;

- владение методическими приемами планирования и прогнозирования эффективности мероприятий, направленных улучшение КМП;

- владение правилами подготовки и оформления управленческих решений;

- владение навыками работы с компьютером и программными средствами, используемыми при проведении экспертизы КМП, обобщении и статистическом анализе ее результатов.

Поскольку правильное использование фактических данных о КМП в целях принятия управленческих решений по улучшению его состояния непосредственно зависит от вовлеченности руководства медицинской организации, целесообразно обеспечить повышение квалификации руководителей (заместителей руководителя медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ, заведующих отделениями) по вопросам управления КМП.

Показателями выполнения задачи по подготовке персонала службы качества медицинской помощи являются:

наличие у персонала службы КМП удостоверений о последипломном повышении квалификации по вопросам:

- экспертизы КМП,

- организации экспертизы КМП и подготовке проектов управленческих решений,

- управления КМП.

4.3. Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления качеством медицинской помощи в работу службы качества медицинской помощи.

Для эффективного функционирования службы КМП в медицинском учреждении необходимо использовать современные информационно-аналитические технологии сбора и обобщения информации о КМП, позволяющие получать необходимые фактические данные о состоянии КМП, пригодные для подготовки обоснованных управленческих решений по его улучшению.

Выбор метода экспертизы КМП в медицинской организации осуществляется с учетом Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденных Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Применяемая в медицинской организации информационно-аналитическая технология сбора и обобщения информации о КМП должна отвечать ряду требований, включая:

1. Соответствие объекту исследования: а) направленность на изучение элементов лечебно-диагностического процесса, б) выявление врачебных ошибок, в) установление негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП.

2. Соответствие требованию проверяемости результатов:

- наличие определенных процедур, правил, алгоритмов исследования;

- возможность фиксирования промежуточных результатов путем формализованного описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях;

- возможность сопоставления результатов экспертизы разными специалистами и установления причин разногласий экспертов.

3. Пригодность результатов для диагностики состояния КМП в отдельном случае:

- возможность анализа врачебных ошибок с установлением характера причинно-следственных связей;

- возможность анализа негативных следствий врачебных ошибок с выделением наиболее значимых ошибок;

- возможность качественной и количественной характеристики КМП (основных компонентов) в случае оказания помощи.

4. Пригодность результатов для решения задач экспертизы КМП в статистической совокупности:

- диагностики состояния КМП, включая возможность систематизации врачебных ошибок с установлением типичных; негативных следствий врачебных ошибок; количественной характеристики КМП (основных компонентов) в совокупности случаев оказания помощи;

- установления причин и условий, определяющих ненадлежащее КМП и его динамику (прогнозирование ситуации);

- обоснования выбора оптимальных управленческих решений из числа возможных вариантов решения проблемы улучшения КМП (планирование улучшений).

5. Универсальность:

- возможность использования вне зависимости от диагноза заболевания, вида медицинской помощи, места оказания помощи;

- возможность использования вне зависимости от изменений технологии оказания медицинской помощи;

- возможность совместного применения с другими методами оценки КМП (по стандартам медицинской помощи, по результату, структуре, удовлетворенности пациентов).

6. Доступность для широкого круга врачей:

- наличие программ обучения методологии экспертной деятельности;

- наличие инструктивных и методических документов по применению метода экспертизы КМП;

- возможность использования метода врачами разных клинических специальностей.

Деятельность по экспертизе КМП с использованием выбранных методов сбора и обобщения информации о КМП регламентируется Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении, которое разрабатывается с учетом Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденных Комитетом по здравоохранению. Примерное положение представлено в приложении 5 к Методическим рекомендациям.

Для проведения работы по экспертизе КМП в отделе КМП, в кабинетах руководителей структурных подразделений медицинской организации создаются рабочие места, оснащенные необходимыми техническими и программными средствами.

Показателями выполнения задачи по внедрению информационно-аналитической. технологии экспертизы и управления КМП в работу службы КМП являются:

Положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении;

наличие в медицинском учреждении информационно-аналитической технологии экспертизы КМП;

наличие методических рекомендаций и инструкций по применению информационно-аналитической технологии экспертизы КМП;

наличие в медицинском учреждении рабочих мест, оснащенных необходимыми техническими и программными средствами для проведения экспертизы КМП и статистического анализа ее результатов.

5. Характеристика этапа развития службы качества медицинской помощи в медицинском учреждении


На этапе развития служба КМП в медицинском учреждении должна обеспечить выполнение своих основных задач и функций в целях непрерывного улучшения КМП. Деятельности службы КМП регламентируется положением о службе КМП в медицинском учреждении.

5.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о качестве медицинской помощи в медицинском учреждении служба КМП должна обеспечить организацию и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в соответствии с положением о порядке организации и проведении экспертизы КМП в медицинском учреждении.

В соответствии с рекомендуемыми подходами отдел КМП (или организатор экспертизы КМП) обеспечивает:

- организацию целевых экспертиз КМП по поводам, которые являются обязательными для ее назначения;

- планирование тематических экспертиз КМП с учетом рекомендуемых подходов, их организацию и проведение;

- получение количественных показателей КМП, пригодных для проведения сравнительного анализа качества работы клинических подразделений, служб (по профилю), отдельных врачей;

- подготовку аналитических отчетов и заключений по результатам экспертизы КМП;

- организацию и проведение промежуточного, (оперативного) контроля КМП с использованием временных индикаторов КМП для оценки эффективности мер, направленных на улучшение КМП.

Критериями выполнения данной задачи являются:

наличие экспертных заключений по результатам целевых экспертиз КМП;

наличие аналитических отчетов по результатам тематических экспертиз КМП;

наличие обобщающих показателей КМП по результатам проведения целевых экспертиз КМП (с разделением по поводам, клиническим подразделениям);

наличие количественных показателей КМП, характеризующих КМП при разных заболеваниях, видах помощи, в разных клинических подразделениях, у разных врачей по результатам тематических экспертиз КМП.

5.2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

Основной целью проведения в медицинском учреждении планомерной работы по сбору и обобщению экспертной информации о КМП является разработка и реализация обоснованных управленческих решений, направленных на непрерывное улучшение КМП в медицинской организации. Подготовка рекомендаций и проектов управленческих решений по улучшению КМП осуществляется с учетом информационных возможностей разных видов экспертизы КМП и сферой применения результатов согласно Методическим рекомендациям по порядку проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении, утвержденным Комитетом по здравоохранению. Подготовку проектов решений по результатам экспертизы КМП осуществляют:

- отдел КМП (или организатор экспертизы КМП);

- председатели Комиссий.

Проекты решений передаются службой КМП:

- в виде рекомендаций по мерам, направленным на улучшение КМП, руководителю медицинской организации и руководителям соответствующих структурных подразделений медицинской организации;

- в виде проектов управленческих решений для рассмотрения и утверждения руководителю медицинской организации.

По результатам экспертиз КМП в отдельных случаях оказания помощи (целевая экспертиза КМП) могут приниматься решения:

- о рассмотрении случая на заседании врачебной комиссии, КИЛИ, на клиническом разборе, клинико-анатомической конференции;

- об организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

- о принятии мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;

- о принятии мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту вследствие медицинской помощи ненадлежащего качества;

- об организации тематических экспертиз КМП в совокупности случаев для установления причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи.

По результатам тематических экспертиз КМП, а также по результатам обобщения целевых экспертиз КМП могут приниматься решения, направленные, в том числе, на:

- разработку и утверждение внутриучрежденческих стандартов медицинской помощи, регламентов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи разным группам пациентов;

- совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинского учреждения;

- совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинского учреждения;

- повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

- организацию текущего контроля КМП с использованием временных индикаторов КМП.

По результатам сравнительного анализа показателей КМП и ранжирования по уровню показателей КМП отдельных врачей, клинических подразделений могут предлагаться меры, направленные, в том числе, на:

- экономическое стимулирование деятельности врачей, клинических подразделений;

- решение кадровых вопросов.

Критериями решения данной задачи является наличие:

- подготовленных службой КМП (отделом КМП, врачебной комиссией, КИЛИ) и направленных руководителю медицинской организации рекомендаций и проектов управленческих решений, содержащих конкретный перечень мер по улучшению КМП,

- документированных решений врачебной комиссии, КИЛИ, принятых по результатам экспертизы КМП.

5.3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам качества медицинской помощи в пределах и за пределами медицинского учреждения.

Для формирования системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации необходимо четко представлять состав субъектов, которые являются поставщиками и потребителями информации о состоянии КМП.

Внутри медицинского учреждения поставщиком информации о КМП является служба КМП, в частности отдел КМП (или организатор экспертизы КМП), который, по соответствующему распоряжению начальника службы КМП, привлекает к проведению экспертизы КМП врачей, включенных в регистр экспертов КМП медицинского учреждения.

Основным потребителем информации о состоянии КМП является руководитель медицинской организации, который на основе этой информации принимает управленческие решения о мерах, направленных на улучшение КМП. Кроме этого, потребителями экспертной информации являются председатели врачебной комиссии, КИЛИ, которые принимают управленческие решения на основе результатов экспертизы КМП в пределах компетенции.

Согласно настоящим рекомендациям, поставщики и основные потребители информации о состоянии КМП включены в состав службы КМП. Вопросы их информационного взаимодействия регулируются положением о службе КМП в медицинской организации либо отдельным регламентом взаимодействия.

Внешними для медицинского учреждения потребителями информации о КМП являются:

- органы управления здравоохранением;

- СМО, ТФ ОМС (выступающий в роли плательщика за медицинскую помощь);

- организации, уполномоченные осуществлять контроль КМП, получать информацию о КМП в медицинской организации;

- пациенты.

Порядок и способы взаимодействия службы КМП медицинской организации с внешними потребителями информации о КМП устанавливаются с учетом:

- требований законодательства, нормативных документов, регулирующих вопросы экспертизы и управления КМП;

- форм и порядка представления отчетности, утвержденных органами управления здравоохранением;

- условий договора медицинской организации и СМО;

- порядка проведения плановых и внеплановых проверок медицинской организации органами управления здравоохранением, СМО, другими контролирующими организациями.

Критериями решения задачи по формированию системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации являются:

- наличие регламента взаимодействия по вопросам КМП в медицинской организации (включен в положение о службе КМП медицинского учреждения либо утвержден как отдельный документ);

- наличие регламента взаимодействия по вопросам КМП в договоре между медицинским учреждением и СМО;

- наличие документированных фактов использования результатов экспертизы КМП при принятии управленческих решений по улучшению КМП руководителем медицинского учреждения, врачебной комиссией, КИЛИ.

5.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинского учреждения по обеспечению качества медицинской помощи.

Учет деятельности медицинской организации по обеспечению КМП ведется отделом КМП по следующим основным направлениям в разрезе структурных подразделений, нозологических форм, отдельных врачей:

- сведения, отражающие организацию и проведение целевых и тематических экспертиз КМП, повторных экспертиз КМП;

- сведения, характеризующие принятие управленческих решений по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;

- показатели КМП по результатам экспертизы КМП;

- сведения по результатам оперативного контроля КМП по временным индикаторам КМП;

- сведения о динамике показателей КМП в ответ на реализованные управленческие решения;

- сведения об экспертной активности врачей, включенных в регистр экспертов КМП медицинского учреждения.

Отчетность о деятельности медицинского учреждения по обеспечению КМП представляется:

- руководителю медицинского учреждения не реже 1 раза в квартал;

- в органы управления здравоохранением в соответствии с установленным порядком и формами отчетности.

6. Оценка эффективности работы службы качества медицинской помощи в медицинском учреждении


Основной целью создания службы КМП в медицинской организации является непрерывное улучшение КМП, что достигается путем реализации обоснованных управленческих решений на основе фактических данных о состоянии КМП.

Необходимыми условиями для достижения указанной цели является планомерная работа службы КМП, которая обеспечивается наличием:

- мотивации у руководителей и врачей медицинской организации к непрерывному улучшению КМП;

- должного нормативного и инструктивно-методического регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;

- специальных знаний у руководителей, врачей, персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП;

- современной информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП;

- постоянных потребителей информации о КМП в пределах и за пределами медицинской организации.

Соответственно, эффективность работы службы КМП может оцениваться после завершения всех работ этапа ее создания по конечным результатам, а именно, по наличию динамики показателей КМП, указывающей на:

- совершенствование выполнения медицинских технологий,

- снижение риска для пациента вследствие медицинской помощи,

- оптимизацию использования ресурсов здравоохранения и ОМС,

- создание условий для повышения удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

Оценка и сравнительный анализ эффективности работы Служб КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга будут осуществляться на основе интегрированной оценки комплекса показателей, установленных Комитетом по здравоохранению.

Приложение 1 к Методическим рекомендациям. Примерное Положение о службе качества медицинской помощи в медицинском учреждении

Приложение 1
к Методическим рекомендациям

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденными распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

1.2. Положение определяет структуру, задачи и функции службы качества медицинской помощи (далее - КМП) в медицинском учреждении.

1.3. Служба КМП - это структурное или функциональное подразделение учреждения, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП в медицинском учреждении.

1.4. Службу КМП в медицинской организации возглавляет заместитель руководителя медицинской организации по КМП. Начальник службы КМП и ее персональный состав утверждаются приказом руководителя медицинской организации.

1.5. Персонал службы КМП в части выполнения функций, установленных настоящим Положением, находится в подчинении у заместителя руководителя медицинской организации по КМП - начальника службы КМП.

1.6. Персонал службы КМП осуществляет деятельность по экспертизе и управлению КМП в соответствии с Положением о порядке организации и проведении экспертизы КМП в медицинской организации, Положением об эксперте КМП, Положением об организаторе экспертизы КМП, Положением об отделе КМП, настоящим Положением, должностными инструкциями, методическими и инструктивными документами по экспертизе и управлению КМП.

2. Структура службы качества медицинской помощи

2.1. В состав службы КМП медицинского учреждения входят:

- заместитель руководителя медицинского учреждения по КМП - начальник службы КМП;

- заместитель руководителя медицинского учреждения по медицинской части;

- заместитель руководителя медицинского учреждения по экспертизе временной нетрудоспособности;

- руководители структурных подразделений;

- отдел КМП;

- председатели и/или заместители председателей врачебной комиссии, комиссии по исследованию летальных исходов (далее - КИЛИ);

- врачи, включенные в регистр экспертов КМП медицинской организации.

2.2. Регистр экспертов КМП медицинского учреждения формируется из руководителей и врачей клинических подразделений, а также сотрудников научных и образовательных кафедр, имеющих клинические базы в медицинской организации, отвечающих квалификационным требованиям к экспертам КМП медицинском учреждении.

Деятельность экспертов КМП осуществляется в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации, Положением об эксперте КМП медицинской организации, настоящим Положением.

3. Основные задачи службы качества медицинской помощи в медицинском учреждении


Основными задачами службы КМП являются:

3.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинском учреждении.

3.2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

3.3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинского учреждения.

3.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинского учреждения по непрерывному улучшению КМП.

4. Функции службы качества медицинской помощи в медицинском учреждении


Функциями службы КМП в медицинской организации являются:

4.1. Внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении.

4.2. Организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП. Формирование Регистра экспертов КМП медицинской организации.

4.3. Разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации.

4.4. Организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи.

4.5. Организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев.

4.6. Подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП.

4.7. Подготовка рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

4.8. Представление результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, КИЛИ (далее - Комиссии).

4.9. Информирование врачей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения.

4.10. Анализ и обобщение информации о состоянии КМП в структурных подразделениях медицинской организации по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП.

4.11. Подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и структурных подразделений медицинской организации в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП.

4.12. Организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП.

4.13. Анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФ ОМС) при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь.

4.14. Организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертизы КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП.

4.15. Подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинского учреждения по экспертизе и управлению КМП, регулярное представление отчетности руководителю медицинского учреждения.

4.16. Взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями.

5. Порядок организации работы службы качества медицинской помощи

5.1. Заместитель руководителя медицинской организации по КМП - начальник службы КМП обеспечивает планирование, организацию, координацию, регулирование, контроль, учет деятельности службы КМП в рамках выполнения ее задач и функций в соответствии с утвержденным планом создания и развития службы КМП в медицинском учреждении на основании должностных инструкций.

5.2. Для выполнения отдельных задач службы КМП (разработка стандартов, критериев КМП, программ улучшения КМП, локальных нормативных актов, регламентов) начальник службы КМП формирует рабочие группы, состав и порядок работы которых утверждаются приказом руководителя медицинского учреждения.

5.3. Отдел КМП обеспечивает организацию целевых и тематических экспертиз КМП; подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП; участвует в информационном обмене по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации; обеспечивает учет деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП, учет деятельности врачей по экспертизе КМП, формирование отчетности.

5.4. Подготовленные службой КМП аналитические отчеты, экспертные заключения по результатам экспертизы КМП передаются руководителям структурных подразделений, председателям Комиссий.

5.5. Подготовленные службой КМП проекты управленческих решений представляются для утверждения руководителю медицинского учреждения.

5.6. Председатели Комиссий, включенные в состав службы КМП, обеспечивают участие Комиссий в решении задач службы КМП, использование результатов экспертизы КМП для принятия решений в пределах компетенции.

5.7. Руководители и врачи структурных подразделений, включенные в регистр экспертов КМП медицинского учреждения, проводят экспертизу КМП по основной клинической специальности по заданию, оформленному начальником отдела КМП, в установленном порядке.

6. Права службы качества медицинской помощи в медицинском учреждении


Для выполнения установленных функций служба КМП медицинского учреждения имеет следующие права:

6.1. Представлять на утверждение руководителю медицинского учреждения:

- проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок проведения и использования результатов экспертизы КМП в медицинском учреждении;

- проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок организации и условия оказания медицинской помощи, включая стандарты медицинской помощи;

- планы, проекты управленческих решений по улучшению КМП в медицинском учреждении;

- предложения по корректировке управленческих решений по улучшению КМП на основе результатов оперативного контроля с использованием временных индикаторов КМП;

- проекты решений по мерам, направленным на восстановление нарушенных прав застрахованных граждан в связи с ненадлежащим КМП;

- предложения по совершенствованию работы службы КМП в медицинском учреждении;

- предложения по экономическому стимулированию врачей, структурных подразделений медицинской организации по результатам экспертизы КМП;

- предложения по экономическому стимулированию врачей, обеспечивающих проведение экспертизы КМП.

6.2. Принимать решения по мерам, направленным на улучшение КМП, в пределах своей компетенции (решения Комиссий, рекомендации по устранению ошибок в работе врачей, др.).

6.3. Получать и передавать во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации медицинские карты для проведения экспертизы КМП:

- врачам, привлекаемым для проведения ведомственной экспертизы КМП;

- экспертам-организаторам СМО, ТФ ОМС (при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь) в соответствии с условиями договора.

6.4. Запрашивать и получать от структурных подразделений медицинской организации необходимую информацию о кадровом составе, о материально-техническом обеспечении работы подразделений, статистические показатели деятельности для планирования и организации экспертиз КМП.

6.5. Иметь доступ к базе персональных данных пациентов медицинского учреждения.

6.6. Инициировать проведение экспертизы КМП по отдельным случаям и тематических экспертиз КМП, метаэкспертизы КМП, привлекать к их проведению врачей, включенных в Регистр экспертов КМП медицинской организации, ходатайствовать о привлечении врачей, включенных в Единый регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимых экспертных организаций.

6.7. Осуществлять оперативный контроль КМП по временным индикаторам КМП для оценки эффективности работ по улучшению КМП.

6.8. Проводить совещания, конференции по вопросам КМП в медицинской организации.

7. Ответственность


Начальник службы КМП несет ответственность за:

7.1. Качественное и своевременное выполнение задач и функций, предусмотренных настоящим Положением.

7.2. Объективность и достоверность представляемой информации о КМП.

7.3. Обоснованность представляемых проектов управленческих решений, рекомендаций, предложений по улучшению КМП.

7.4. Рациональное и эффективное использование техники и программного обеспечения экспертизы КМП.

7.5. Составление и своевременность представления установленной отчетности.

7.6. Сохранность врачебной, служебной и иной охраняемой законом тайны.

Приложение 2 к Методическим рекомендациям. Примерное Положение об отделе качества медицинской помощи в медицинской организации

Приложение 2
к Методическим рекомендациям

1. Общие положения

1.1. Отдел качества медицинской помощи (далее - КМП) создается в больничных учреждениях с мощностью более 600 коек и является структурным подразделением медицинского учреждения. Его предназначением является сбор, обобщение, анализ информации о КМП.

1.2. В своей работе отдел КМП руководствуется законодательством РФ и Санкт-Петербурга, нормативными правовыми актами по здравоохранению, распоряжениями и методическими указаниями Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, локальными нормативными актами, распоряжениями и указаниями руководителя медицинского учреждения, Положением о службе КМП в медицинском учреждении, Положением об организации и проведении экспертизы КМП в медицинском учреждении, настоящим Положением.

1.3. Руководство отделом КМП осуществляет начальник отдела, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации по представлению заместителя руководителя медицинской организации по КМП - начальника службы КМП в медицинской организации.

Начальник отдела КМП непосредственно подчиняется заместителю руководителя медицинской организации по КМП - начальнику службы КМП в медицинской организации.

1.4. Должностной состав и численность отдела КМП устанавливаются, исходя из его задач и функций, в соответствии со штатным расписанием медицинской организации.

1.5. Работники отдела КМП назначаются и освобождаются от занимаемой должности руководителем медицинской организации по представлению начальника отдела КМП и заместителя руководителя медицинской организации по КМП.

1.6. В пределах своей компетенции отдел КМП осуществляет взаимодействие со структурными подразделениями медицинской организации, врачебной комиссией, комиссией по исследованию летальных исходов (далее - КИЛИ), подразделениями Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФ ОМС), страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).

2. Основные задачи


Основными задачами отдела КМП являются:

2.1. Систематический сбор и обобщение информации о КМП в медицинском учреждении.

2.2. Подготовка рекомендаций, программ, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

2.3. Осуществление взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинского учреждения.

2.4. Формирование отчетности о деятельности медицинского учреждения по непрерывному улучшению КМП.

3. Функции


Функциями отдела КМП являются:

3.1. Участие в работе службы КМП по внедрению в медицинском учреждении единой технологии экспертизы и управления КМП, организации обучения врачей и руководителей по вопросам КМП.

3.2. Участие в разработке локальных нормативных актов, регламентов, инструктивных документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинском учреждении.

3.3. Участие в организации и осуществлении деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи.

3.4. Организация экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев.

3.5. Подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП.

3.6. Подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

3.7. Участие в представлении результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, КИЛИ, конференциях, совещаниях врачей.

3.8. Информированию врачей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения.

3.9. Анализ и обобщение информации о состоянии КМП в структурных подразделениях медицинской организации по разным профилям заболеваний, формирует банк данных о состоянии КМП.

3.10. Подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и структурных подразделений с учетом результатов их ранжирования по уровню показателей КМП.

3.11. Организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП.

3.12. Анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой в медицинском учреждении СМО, ТФ ОМС (при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь).

3.13. Подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП, регулярное представление отчетности начальнику службы КМП и руководителю медицинского учреждения.

3.14. Взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями.

4. Права


Для выполнения перечисленных функций отдел КМП имеет следующие права:

4.1. Представлять заместителю руководителя медицинской организации по КМП - начальнику службы КМП и руководителем медицинской организации:

- проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок проведения и использования результатов экспертизы КМП в медицинском учреждении;

- проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок организации и условия оказания медицинской помощи, включая стандарты медицинской помощи;

- программы, планы, проекты управленческих решений по улучшению КМП в медицинском учреждении;

- предложения по корректировке мер, направленных на улучшение КМП, по результатам оперативного контроля с использованием временных индикаторов КМП;

- проекты решений по мерам, направленным на восстановление нарушенных прав застрахованных граждан в связи с ненадлежащим КМП;

- предложения по совершенствованию работы отдела КМП и службы КМП в медицинском учреждении;

- предложения по экономическому стимулированию врачей, структурных подразделений медицинского учреждения по результатам экспертизы КМП;

- предложения по экономическому стимулированию врачей, обеспечивающих проведение экспертизы КМП.

4.2. Получать и передавать во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации медицинские карты для проведения экспертизы КМП:

- врачам, привлекаемым для проведения экспертизы КМП,

- экспертам-организаторам СМО, ТФ ОМС (при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь) в соответствии с условиями договора.

4.3. Запрашивать и получать от структурных подразделений медицинской организации необходимую информацию о кадровом составе, о материально-техническом обеспечении работы подразделений, статистические показатели деятельности, отчетные данные для планирования и организации экспертиз КМП.

4.4. Иметь доступ к базе персональных данных пациентов медицинской организации.

4.5. Инициировать проведение экспертизы КМП по отдельным случаям и тематических экспертиз КМП, а также метаэкспертизы КМП, привлекать к их проведению врачей, включенных в регистр экспертов КМП медицинского учреждения, ходатайствовать о привлечении врачей, включенных в Единый регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимых экспертных организаций.

4.6. Осуществлять оперативный контроль КМП по временным индикаторам КМП, для оценки эффективности работ по улучшению КМП.

5. Ответственность


Начальник отдела КМП несет ответственность за:

5.1. Качественное и своевременное выполнение задач и функций, предусмотренных настоящим Положением.

5.2. Объективность и достоверность представляемой информации о КМП.

5.3. Обоснованность представляемых проектов управленческих решений, рекомендаций, предложений по улучшению КМП.

5.4. Рациональное и эффективное использование техники и программного обеспечения экспертизы КМП.

5.5. Составление и своевременность представления установленной отчетности.

5.6. Сохранность врачебной, служебной и иной охраняемой законом тайны.

Приложение 3 к Методическим рекомендациям. Примерное Положение об эксперте качества медицинской помощи в медицинской организации

Приложение 3
к Методическим рекомендациям

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение устанавливает права, обязанности и ответственность врачей, выполняющих функции экспертов качества медицинской помощи (далее - КМП) в медицинской организации (далее - эксперты КМП) и включенных в Регистр экспертов КМП медицинского учреждения.

1.2. Эксперт КМП - это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, стаж работы по специальности не менее 7 лет, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов и включенный в Регистр экспертов КМП медицинского учреждения.

1.3. Экспертами КМП могут быть заместители руководителя медицинской организации, руководители структурных подразделений, врачи.

Перечень врачей, выполняющих в медицинской организации функции экспертов КМП и включенных в регистр экспертов КМП медицинской организации, утверждается приказом руководителя медицинской организации. Регистр экспертов КМП медицинского учреждения формируется по представлению кандидатур врачей руководителями структурных подразделений и заместителя руководителя медицинского учреждения по КМП.

1.4. К выполнению функций экспертов КМП в медицинской организации могут привлекаться сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений; эксперты КМП и эксперты-консультанты, включенные в Регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга; независимые экспертные организации.

1.5. Эксперты КМП осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации, методическими и инструктивными документами по порядку проведения экспертизы КМП и настоящим Положением.

1.6. Эксперт КМП может проводить экспертизу по одной или нескольким медицинским специальностям в соответствии с сертификатом (сертификатами) специалиста.

1.7. В функции эксперта КМП входит проведение экспертного анализа, формализованное описание в экспертном протоколе выявленных врачебных ошибок, их причинно-следственных связей и негативных следствий для состояния компонентов КМП; оформление мотивированного экспертного заключения, включающего ответы на поставленные вопросы в части КМП.

1.8. Врач, включенный в регистр экспертов КМП медицинской организации, осуществляет экспертную деятельность в основное рабочее время либо в нерабочее время.

1.9. Эксперт КМП медицинской организации может быть включен в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга в установленном порядке, привлекаться к проведению вневедомственной экспертизы КМП.

2. Обязанности эксперта качества медицинской помощи в медицинском учреждении


Эксперт КМП обязан:

Проводить экспертизу КМП в медицинском учреждении по отдельным случаям оказания помощи, а также участвовать в проведении тематической экспертизы КМП в соответствии с заданием на экспертизу КМП, оформленным организатором экспертизы КМП.

Отказаться от проведения экспертизы КМП по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.

Использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, переданные во временное пользование организатором экспертизы КМП, обеспечивать их сохранность и своевременный возврат.

Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.

Выполнять работу по экспертизе КМП в установленном порядке, своевременно представлять организатору экспертизы КМП экспертный протокол и экспертное заключение.

3. Права эксперта качества медицинской помощи


Эксперт КМП имеет право:

3.1. Получать для проведения экспертизы КМП от организатора экспертизы КМП медицинские карты во временное пользование в пределах и за пределами медицинского учреждения.

3.2. Отказаться от проведения экспертизы КМП.

3.3. При работе в группе экспертов КМП изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов.

3.4. Ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов КМП другого клинического профиля.

3.5. Быть включенным в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга.

3.6. Проводить экспертизу КМП на договорной основе.

3.7. Представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов.

4. Ответственность эксперта качества медицинской помощи


Эксперт КМП несет дисциплинарную ответственность за:

4.1. Качество и объективность проводимой экспертизы КМП в пределах своих полномочий и компетенции.

Дачу заведомо ложного экспертного заключения.

4.3*. Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.
_______________
* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

Приложение 4 к Методическим рекомендациям. Примерное Положение об организаторе экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении

Приложение 4
к Методическим рекомендациям

1. Общие положения


Настоящее Положение устанавливает права, обязанности и ответственность врачей, выполняющих функции организаторов экспертизы качества медицинской помощи (далее - КМП) в медицинском учреждении (далее - организаторы экспертизы КМП).

1.2*. Организатор экспертизы КМП - это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и практическими навыками планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.
_______________
* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

1.3. Организаторами экспертизы КМП являются работники из состава отдела КМП. К выполнению функций организаторов экспертизы КМП могут привлекаться организаторы экспертизы КМП, включенные в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, а также независимые экспертные организации.

1.4. Организаторы экспертизы КМП осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации, Положением о службе КМП в медицинской организации, Положением об отделе КМП, методическими и инструктивными документами по порядку организации и проведения экспертизы КМП, настоящим Положением.

2. Обязанности организатора экспертизы качества медицинской помощи


Организатор экспертизы КМП обязан:

2.1. Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения целевой и тематической экспертизы КМП, правил оформления ее результатов.

2.2. Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП.

2.3. Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование.

2.4. Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

2.5. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ).

2.6. Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.

3. Права организатора экспертизы качества медицинской помощи


Организатор экспертизы КМП имеет право:

3.1. Давать предложения по составу экспертной группы для исследования КМП, а также по изменению состава экспертной группы.

3.2. Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы.

3.3. Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП.

3.4. Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать метаэкспертизу КМП.

3.5. Ходатайствовать об отводе эксперта КМП.

3.6. Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подразделений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ.

4. Ответственность


Организатор экспертизы КМП несет дисциплинарную ответственность за:

4.1. Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы КМП, приводящие к получению недостоверных результатов.

4.2. Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.

Приложение 5 к Методическим рекомендациям. Примерное Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении

Приложение 5
к Методическим рекомендациям

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Методическими рекомендациями о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, Методическими рекомендациями о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.

1.2. Настоящее Положение регулирует отношения, возникающие в процессе организации, проведения экспертизы КМП и использования ее результатов в целях непрерывного улучшения КМП в медицинском учреждении.

1.3. Экспертиза КМП осуществляется с целью получения объективной информации о врачебных ошибках и их негативных следствиях в отдельных случаях оказания помощи (целевая экспертиза) и в совокупности случаев оказания помощи (тематическая экспертиза), установления причин ошибок, составления мотивированных рекомендаций и проектов управленческих решений по улучшению КМП.

1.4. Объектом экспертизы КМП является качество как свойство процесса медицинской помощи, характеризующее состояние таких существенных признаков как:

выполнение медицинских технологий,

риск для пациента вследствие неквалифицированной медицинской помощи,

оптимальность использования ресурсов,

удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

1.5. Для проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении используются унифицированные правила, процедуры, алгоритмы, методические приемы, способы обобщения и статистического анализа экспертных данных в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку организации и проведения экспертизы КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.

1.6. Экспертиза КМП проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, с учетом особенностей пациента и условий оказания медицинской помощи.

1.7. Организацию экспертиз КМП, обобщение и статистический анализ их результатов, подготовку рекомендаций, предложений и проектов управленческих решений по улучшению КМП обеспечивает отел КМП в соответствии с Положением об отделе КМП, Положением об организаторе экспертизы КМП, Положением о службе КМП в медицинской организации и настоящим Положением.

1.8. Проведение экспертиз КМП осуществляют врачи, включенные в регистр экспертов КМП медицинской организации, на основании задания на экспертизу КМП, оформленному начальником отдела КМП, действующие в соответствии с Положением об эксперте КМП и настоящим Положением.

1.9. Для выполнения работ по организации и/или проведению экспертизы КМП могут привлекаться на договорной основе врачи, включенные в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимые экспертные организации.

2. Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи


Врачебная ошибка - объективно неправильное, предотвратимое действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Регистр экспертов качества медицинской помощи Санкт-Петербурга - перечень врачей, которые могут привлекаться к проведению экспертизы КМП в системах здравоохранения и обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Санкт-Петербурга, а также независимой экспертизы КМП, сформированный в соответствии с установленным Регламентом.

Качество медицинской помощи - свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

Компоненты качества медицинской помощи - выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи по стандартам - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи с использованием временных индикаторов - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе результатов тематической экспертизы КМП.

Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - взаимодействие врача, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.

Медицинская помощь - деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.

Медицинская помощь надлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности.

Метаэкспертиза - повторная экспертиза КМП, проводимая с использованием одного метода, но другим экспертом КМП, которая завершается составлением согласованного экспертного заключения.

Негативные следствия врачебных ошибок - группы непосредственных негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и оценка потребности в ресурсах).

Организатор экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и методическими приемами планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.

Отдел качества медицинской помощи в медицинской организации - структурное подразделение медицинской организации, предназначением которого является систематический сбор, обобщение, анализ информации о КМП и представление лицам, принимающим решения в медицинской организации, проектов управленческих решений по улучшению состояния КМП.

Служба качества медицинской помощи в медицинской организации - структурное и/или функциональное подразделение, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.

Управление качеством медицинской помощи - совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий; снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи; оптимизацию расходования ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.

Управленческое решение по улучшению качества медицинской помощи - набор мероприятий, направленных на улучшение КМП, представленный в форме приказа, распоряжения, указаний и т.п. в устном или письменном виде.

Эксперт качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов.

Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая (случаев) оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.

3. Экспертиза качества медицинской помощи по отдельным случаям (целевая экспертиза)

3.1. Целью проведения экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи является получение объективной информации о наличии/отсутствии врачебных ошибок и их негативных следствий при оказании помощи конкретному пациенту для установления наличия/отсутствия:

- объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

- нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса;

- причинно-следственной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

- причинно-следственной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОMC.

3.2. Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы КМП в медицинской организации являются:

- письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП в медицинскую организацию;

- запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, Территориального фонда ОМС (далее - ТФ ОМС), страховых медицинских организаций (далее - СМО), иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

- летальные исходы заболевания в период стационарного лечения или в период амбулаторного лечения лиц трудоспособного возраста;

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;

- внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;

- отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;

- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.

3.3. Инициаторами проведения целевой экспертизы КМП в отдельных случаях оказания помощи в медицинском учреждении могут быть:

пациенты и их законные представители;

органы управления здравоохранением;

руководители медицинского учреждения;

врачебная комиссия медицинского учреждения;

комиссия по исследованию летальных исходов (далее - КИЛИ);

учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль КМП (СМО, ТФ ОМС, Росздравнадзор, др.);

правоохранительные органы.

3.4. Итоговыми документами целевой экспертизы КМП являются: экспертный протокол, содержащий формализованное описание врачебных ошибок и их негативных следствий, и экспертное заключение установленной формы.

3.5. Результаты экспертизы КМП используются в работе врачебной комиссии, КИЛИ, представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.

3.6. Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:

- организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

- принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;

- принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;

- организации тематических экспертиз КМП в совокупности случаев для установления характера и причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи.

3.7. Итоговые документы по целевой экспертизе КМП представляются по соответствующему запросу:

- в Комитет по здравоохранению;

- в районные отделы здравоохранения;

- в СМО, ТФ ОМС (при выполнении последним функции плательщика за медицинскую помощь) в соответствии с условиями договора.

3.8. В соответствии с условиями договора со СМО результаты ведомственной экспертизы КМП могут служить основанием для финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП.

3.9. Количество целевых экспертиз КМП не лимитировано и определяется количеством случаев, требующим ее обязательного проведения.

3.10. Учет и отчетность, обобщение результатов целевых экспертиз КМП осуществляет отдел КМП.

4. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев (тематическая экспертиза)

4.1. Целью проведения тематических экспертиз КМП в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной для принятия управленческих решений по улучшению КМП. На основании результатов тематической экспертизы КМП решаются следующие задачи:

- установление характера и причин типичных (систематических) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов здравоохранения и ОМС, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

- оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню КМП отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

- оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

- разработка программ непрерывного улучшения КМП в медицинском учреждении, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);

- контроль эффективности управленческих решений по улучшению КМП;

- оценка и прогнозирование влияния на состояние КМП в медицинском учреждении различных нововведений в системах здравоохранения и ОМС.

4.2. Инициаторами проведения тематической экспертизы КМП в медицинском учреждении могут быть:

- органы управления здравоохранением;

- руководители медицинского учреждения;

- начальник службы КМП;

- начальник отдела КМП;

- руководители структурных подразделений, председатели врачебной комиссии, КИЛИ.

4.3. Выбор тематики плановых экспертиз КМП осуществляется с учетом:

- результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения, др.;

- показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);

- результатов вневедомственной экспертизы КМП, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП со стороны СМО, ТФ ОМС;

- планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);

- потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.

4.4. Итоговыми документами тематической экспертизы КМП являются аналитический отчет и экспертное заключение установленной формы. По результатам тематической экспертизы в обязательном порядке составляются рекомендации, предложения, проекты управленческих решений по улучшению КМП.

4.5. Результаты тематических экспертиз КМП являются основанием для:

- принятия управленческих решений по улучшению КМП, включая:

разработку и утверждение стандартов медицинской помощи учреждения, алгоритмов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи группам пациентов;

совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации;

совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации;

повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

прогнозирования и оценки влияния на состояние КМП нововведений в системах здравоохранения и ОМС, касающихся деятельности медицинской организации;

оценки эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП;

разработки временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;

решения кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации;

ранжирования врачей, клинических отделений, служб (по профилю) по уровню КМП с установлением характера и очередности мер, направленных на улучшение КМП в медицинской организации;

внедрения механизмов экономического стимулирования деятельности врачей и руководителей клинических отделений с учетом результатов их ранжирования по уровню КМП.

4.6. Количество тематических экспертиз КМП определяется годовым планом проведения тематических экспертиз КМП. В течение года тематические экспертизы КМП должны быть проведены не менее чем в 50% клинических подразделений медицинской организации.

5. Порядок взаимодействия субъектов экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении

5.1. Отдел КМП осуществляет организацию целевых и тематических экспертиз с привлечением экспертов КМП и передает итоговые документы:

- начальнику службы КМП,

- руководителям структурных подразделений, председателям врачебных комиссий, КИЛИ.

5.2. Проекты решений, которые подготовлены по результатам экспертизы КМП службой КМП, передаются для утверждения руководителю медицинского учреждения.

5.3. Сведения о решениях, которые принимаются по результатам целевой экспертизы КМП врачебной комиссией, КИЛИ в пределах полномочий, передаются в отдел КМП для учета.

5.4. Взаимодействие с субъектами вневедомственной экспертизы КМП (СМО, ТФ ОМС) осуществляет отдел КМП в соответствии с условиями договора. Сведения о результатах вневедомственной экспертизы КМП отдел КМП передает по назначению руководителям структурных подразделений, председателям врачебной комиссии, КИЛИ; проекты решений на основе результатов вневедомственной экспертизы КМП служба КМП передает руководителю медицинского учреждения для утверждения.

5.5. Отдел КМП осуществляет учет проводимых в медицинском учреждении экспертиз КМП, анализ их результатов, подготовку отчетности.

5.6. Отчетные данные о результатах деятельности службы КМП представляются руководителю медицинского учреждения не реже 1 раза в квартал.



Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"



Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

Название документа: Об утверждении Методических рекомендаций о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

Номер документа: 508-р

Вид документа: Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга

Принявший орган: Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Статус: Действующий

Опубликован: Документ опубликован не был
Дата принятия: 04 октября 2007

Дата начала действия: 04 октября 2007