Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по производству медицинской техники

регистрационный N

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

*изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального

предпринимателя

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим

лицом или индивидуальным предпринимателем

*реорганизацией юридических лиц в форме слияния