• Текст документа
  • Статус
Поиск в тексте
Неактуальный материал


Настоящую форму можно распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где настройка параметров просмотра и печати устанавливается автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь.

Приложение
к приказу Минздравсоцразвития России
от 31.01.2007 N 77 (в редакции
приказа Минздравсоцразвития России
от 28.10.2009 N 853н)


Медицинская документация

Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

Дата выдачи

"

"

20

г.*


1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу (далее - гражданин):

2. Дата рождения:

3. Пол:

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при

наличии законного представителя):

5. Адрес места жительства Гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Пункт исключен

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:

12. Условия и характер выполняемого труда:

13. Основная профессия (специальность):

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с

года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N

Дата (число, месяц,
год) начала временной
нетрудоспособности

Дата (число, месяц,
год) окончания
временной
нетрудоспособности

Число дней
(месяцев и дней)
временной
нетрудоспособ-
ности

Диагноз

Доступ к полной версии этого документа ограничен

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».

Что вы получите:

После завершения процесса оплаты вы получите доступ к полному тексту документа, возможность сохранить его в формате .pdf, а также копию документа на свой e-mail. На мобильный телефон придет подтверждение оплаты.

При возникновении проблем свяжитесь с нами по адресу spp@kodeks.ru

Примеры

аналогичных документов, доступных с полным текстом:

Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Название документа: Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Номер документа: 088/у-06

Вид документа: Образец (форма)

Статус: Неактуальный материал

Информация о данном документе содержится в профессиональных справочных системах «Кодекс» и «Техэксперт»
Узнать больше о системах