Приложение N 1
к приказу Минфина России
от 29.12.2007 N 163н

ИНН

КПП

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1151046

Налоговая декларация
по единому социальному налогу
для налогоплательщиков, производящих выплаты физическим лицам

Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)

Вид документа

/

Налоговый период

0

Отчетный год

Представляется в

Код

(наименование налогового органа)

(полное наименование организации / фамилия, имя, отчество физического лица)

По месту

российской

обособленного

индивидуального

физического лица,

нахождения       (жительства)

организации

подразделения российской организации

предпринимателя

не признаваемого индивидуальным предпринимателем

По месту осуществления

По месту учета крупнейшего

деятельности иностранной

налогоплательщика

организации

(нужное отметить знаком V)

Код вида экономической деятельности согласно

.

.

Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)

Место жительства в Российской Федерации (место пребывания)

Почтовый индекс

физического лица в случае, если в декларации не указывается ИНН:

Субъект Российской Федерации

Код

Район

Город

Населенный пункт (село, поселок и т.п.)

Улица (проспект, переулок и т.д.)

Номер дома (владения) _____ Номер корпуса (строения) ______ Номер квартиры (офиса) _____

Номер контактного телефона налогоплательщика

Данная декларация составлена на

страницах

с приложением подтверждающих

листах

документов или их копий на

Достоверность и полноту сведений,
указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Для организации

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении декларации

Данная декларация представлена

Руководитель

(нужное отметить знаком V)

(фамилия, имя, отчество (полностью)

лично

по почте

через представителя

Подпись

Дата

на

страницах

М.П.

Для индивидуального предпринимателя

с приложением подтверждающих документов или их

Подпись

Дата

копий на

листах

Для физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем

Дата представления

Подпись

Дата

декларации

Представитель

(полное наименование организации / фамилия, имя,

Зарегистрирована за N

отчество физического лица)

Подпись

Дата

М.П.

(наименование документа, подтверждающего полномочия  представителя)

Фамилия, И. О.

Подпись

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1151046
Раздел 00001

Раздел  1. Суммы налога, подлежащие уплате в федеральный бюджет и государственные внебюджетные фонды, по данным налогоплательщика

Показатели

Код строки

Значения показателей

Налогоплательщик

001

Код по ОКАТО

010

в Федеральный бюджет (ФБ)

Код бюджетной классификации

020

Сумма налога, подлежащая уплате за налоговый период,

всего (руб.):

030

в том числе за последний квартал налогового периода (руб.):

1 месяц

040

2 месяц

050

3 месяц

060

в Фонд социального страхования Российской Федерации (ФСС)

Код бюджетной классификации

020

Сумма налога, подлежащая уплате за налоговый период,

всего (руб.):

030

в том числе за последний квартал налогового периода (руб.):

1 месяц

040

2 месяц

050

3 месяц

060