"

"

200

г.

/

/

подпись

Ф.И.О.

МП

N

от

N
п/п

Сведения об объекте

1.1.

Наименование объекта

1.2.

Объект незавершенного строительства

Да/Нет

1.3.

(а) Тип объекта: жилое здание/нежилое здание/сооружение (б) Назначение по проекту

_______________

В строках, предусматривающих два варианта характеристики, вариант "(а)" заполняется для объектов, завершенных строительством, вариант "(б)" - для объектов, не завершенных строительством.

1.4.

Адрес (место нахождения объекта): почтовый индекс, район, поселок, топоним, геоним, дом, корпус, литера

1.5.

Кадастровый номер

1.6.

Условный номер

1.7.

Инвентаризационный номер объекта

1.8.

Площадь объекта (кв.м):
(а) общая/полезная
(б) проектная/фактическая

1.9.

(а) Год ввода в эксплуатацию
(б) Год начала строительства

1.10.

Дата паспорта ПИБ

1.11.

Стоимость объекта (руб.):
- первоначальная (восстановительная) на __ __ __ г.;
- амортизация на __ __ __ г.;
- остаточная (балансовая) на __ __ __ г.

1.12.

Категория объекта культурного наследия народов Российской Федерации, правовой акт, установивший охранный статус объекта

1.13.

Фактически выполненный объем объекта, % (для объектов незавершенного строительства)

1.14.

Сведения о характере использования объекта

1.15.

Сведения о земельном участке, занятом объектом и необходимым для его использования:
- адрес (место нахождения земельного участка);
- кадастровый номер земельного участка;
- площадь земельного участка (кв.м)

1.16.

Сведения о степени (проценте) физического износа объекта (заполняется санкт-петербургским государственным унитарным предприятием "Городское управление инвентаризации и оценки недвижимости" с заверением печатью)

2.1.

Сведения о внесении объекта в Реестр собственности Санкт-Петербурга (реестровый номер, дата внесения в Реестр)

2.2.

Реквизиты правоустанавливающего документа о нахождении объекта в государственной собственности Санкт-Петербурга (наименование, дата, номер)

2.3.

Сведения о государственной регистрации права государственной собственности Санкт-Петербурга на объект (регистрирующий орган, дата, номер)

2.4.

Правовой режим объекта (имущество казны Санкт-Петербурга/право хозяйственного ведения/право оперативного управления/обязательственное право)

2.5.

Реквизиты правоустанавливающего документа, подтверждающего нахождение объекта у заявителя (фактического владельца) на праве, указанном в пункте 2.4 Акта (наименование, дата, номер)

2.6.

Сведения о государственной регистрации права заявителя (фактического владельца) на объект (регистрирующий орган, дата, номер)

2.7.

Сведения об имеющихся обременениях объекта (характер обременения, лицо, в пользу которого установлено обременение, основание установления обременения)

2.8.

Правовой режим использования земельного участка, занятого объектом и необходимым для его использования:
- правовой режим (постоянное (бессрочное) пользование/аренда/ иное (указать);
- правоустанавливающий документ (наименование/дата/номер);
- сведения о государственной регистрации права заявителя (фактического владельца) (регистрирующий орган, дата, номер);
- форма и размер платы за земельный участок в год (земельный налог/арендная плата/освобожден от платежей (с указанием оснований)

3.1.

(указать, кем и когда проводился осмотр объекта; реквизиты документа(-ов), которыми оформлены результаты

осмотра; сведения об иных материалах, содержащих результаты осмотра; сведения о техническом состоянии объекта,

установленном по результатам осмотра; реквизиты заключения независимой экспертизы,

подтверждающей выводы, установленные в результате осмотра объекта)

3.2. Сведения о наличии в объекте, его составных частях веществ, свойств, частей, потенциально опасных для человека и (или) окружающей среды, а также цветных,

драгоценных или редкоземельных материалов:

3.4. Сведения об оценке составных частей объекта:

третьих лиц: