Подписной лист
______________________________________________________________________ либо Выборы главы муниципального образования ______________________________________________________________________ "_____" _________________ ______ года Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________________________________________ (наименование органа политической партии, ____________________________________________________________________________________________ иного общественного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата)
должность главы муниципального образования) гражданина (-ки) Российской Федерации __________________________________________________________ (фамилия имя, отчество) родившегося (-шейся) ________________, работающего(-щей) ________________________________________ (дата рождения) (основное место работы, службы, ____________________________________________________________________________________________, должность или род занятий) проживающего(-щей) __________________________________________________________________________ (место жительства) |
N | Фамилия, | Год рождения | Адрес места | Серия, номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата |
Подписной лист удостоверяю
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, адрес его места
________________________________________________________________________________
жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт,
________________________________________________________________________________
с указанием наименования или кода выдавшего его органа)
_______________________________________________ ____________________
собственноручная подпись лица, собиравшего подписи дата внесения подписи
Уполномоченный представитель политической партии, иного общественного объединения, избирательного блока
_________________________________________ ____________________
собственноручная подпись дата внесения подписи
Примечание.
Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться.