Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ПРИКАЗ

от 31 июля 2003 года N 178-п

     

Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга

(с изменениями на 18 июня 2007 года)     
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
от 16 июля 2012 года N 801-п
____________________________________________________________________

В целях исполнения распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге" и создания условий, необходимых для реализации гражданами прав на медицинскую помощь,

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга согласно приложению.

1.2. Считать утратившими силу следующие приказы Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга:

1.2.1. N 41-п от 14 февраля 2000 года "Об исполнении распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р";

1.2.2. N 31-п от 6 февраля 2001 года "О внесении изменений в приказ Комитета по здравоохранению N 41-п от 14.02.2000".

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Вице-губернатор Санкт-Петербурга -
председатель Комитета по здравоохранению
А.В.Каган

[Приложение]

     
УТВЕРЖДЕНО
распоряжением Комитета
по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга
31.07.2003 N 178-п

Приказом ТФОМС
Санкт-Петербурга
22.07.2003 N 110-А

     

Положение
об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи
(медицинских услуг) в системе обязательного медицинского
страхования Санкт-Петербурга

(с изменениями на 18 июня 2007 года)     

Общие положения

Настоящее Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - Положение) разрабатывается и утверждается Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга (далее - Комитет по здравоохранению) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФОМС) по согласованию с профессиональной Медицинской ассоциацией, Ассоциацией страховых медицинских организаций и профсоюзом работников здравоохранения, действующими на территории Санкт-Петербурга.

Настоящее Положение составлено в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья и медицинском страховании граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге (далее - Правила), Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, иными нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Настоящее Положение вступает в силу с момента его подписания и определяет:

- организацию и порядок предоставления (оказания) медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (организациях) (далее - ЛПУ), являющихся субъектами ОМС Санкт-Петербурга;

- порядок оплаты за медицинскую помощь (медицинские услуги), предоставленную в ЛПУ, являющихся субъектами ОМС Санкт-Петербурга.

Настоящее Положение реализует следующие основополагающие принципы ОМС:

- принцип бесплатности (все медицинские услуги, предоставляемые ЛПУ - субъектами ОМС Санкт-Петербурга в объеме и на условиях Программы ОМС, должны предоставляться гражданам бесплатно);

- принцип возмездности (все медицинские услуги, предоставляемые ЛПУ - субъектами ОМС Санкт-Петербурга в объеме и на условиях Программы ОМС, должны быть оплачены из средств ОМС).

Отношения субъектов ОМС по организации, порядку оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга регулируются также (в части, не урегулированной настоящим Положением):

- правилами обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге;

- генеральным тарифным соглашением;

- установленным порядком централизованной обработки данных и информационного обмена в системе ОМС;

- договорами, заключаемыми субъектами системы ОМС Санкт-Петербурга;

- положением о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию;

- инструкцией ФОМС о порядке финансовых расчетов между ТФОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования гражданина РФ;

- соглашением о совместной деятельности по реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в Санкт-Петербурге и Ленинградской области;

- особым порядком финансирования в форме оплаты счетов ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга;

- другими нормативно-правовыми документами, содержащими нормы, регулирующие правоотношения в системе ОМС на территории Санкт-Петербурга.

1. Организация и порядок предоставления медицинской помощи
(медицинских услуг)

1.1. Медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, предоставляют ЛПУ любой формы собственности, имеющие лицензию на соответствующие виды медицинской деятельности и являющиеся субъектами ОМС, то есть тарифицированные в установленном порядке и заключившие договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).

1.2. Жители Санкт-Петербурга, иногородние граждане и иные лица, имеющие право на ОМС в соответствии с законом, пользуются на территории Санкт-Петербурга в части организации, предоставления и оказания медицинской помощи равными правами.

1.3. Экстренная и плановая медицинская помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических и стационарных ЛПУ Санкт-Петербурга, являющихся субъектами ОМС.

1.3.1. Экстренная медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, оказываемых незамедлительно при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих.

1.3.2. Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, реализация которых может быть без ущерба для здоровья пациента в соответствии с медицинскими показаниями отсрочена на определенный срок.

1.4. Застрахованные граждане реализуют свое право на выбор ЛПУ для получения первичной медико-санитарной и специализированной помощи путем регистрации (прикрепления) в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении и/или базовом специализированном амбулаторно-поликлиническом учреждении, имеющих договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС со СМО, осуществляющей страхование этих граждан.

1.4.1. Базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение (далее - Базовое АПУ) - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности (в том числе частнопрактикующие врачи общей практики (семейные врачи), которое является субъектом системы ОМС Санкт-Петербурга и по договору со СМО взяло на себя следующие обязательства:

- предоставить (организовать предоставление) застрахованному гражданину необходимый комплекс амбулаторной медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС;

- обеспечить застрахованному гражданину оказание медицинской помощи надлежащего качества в пределах объема медицинских услуг, установленного договором со СМО.

1.4.2. Базовое специализированное амбулаторно-поликлиническое учреждение (далее - Базовое специализированное АПУ) - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности (включая частнопрактикующих врачей-специалистов), которое является субъектом системы ОМС Санкт-Петербурга и по договору со СМО взяло на себя обязательства предоставлять застрахованному гражданину специализированную медицинскую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в пределах объема, установленного договором со СМО.

Под данное определение подпадают также Базовые АПУ, которые наделены органами управления здравоохранением функциями Базовых специализированных АПУ.

1.4.3. Виды специализированной медицинской помощи, которые могут оказываться Базовыми специализированными АПУ:

- стоматологическая;

- дерматологическая;

- акушерско-гинекологическая.

1.4.4. Застрахованный гражданин вправе выбрать Базовое АПУ и Базовые специализированные АПУ в соответствии с договором ОМС, заключенным в его пользу страхователем.

Каждый гражданин может быть зарегистрирован только в одном Базовом АПУ.

Каждый гражданин может быть зарегистрирован по одному виду специализированной медицинской помощи только в одном Базовом специализированном АПУ.

1.4.5. Если застрахованный гражданин изъявил желание сменить Базовое АПУ или Базовое специализированное АПУ, то он выбирает новое Базовое АПУ и/или Базовое специализированное АПУ в соответствии с условиями, определенными договором ОМС, и поручает СМО зарегистрировать его в этом Базовом АПУ и/или Базовом специализированной АПУ.

Если Базовое АПУ выполняет функции Базового специализированного АПУ, гражданин вправе сменить Базовое АПУ, сохранив регистрацию по виду специализированной медицинской помощи, или перерегистрироваться только по этому виду медицинской помощи.

1.4.6. СМО, Базовое АПУ либо Базовое специализированное АПУ не вправе отказать гражданину в регистрации, если он фактически проживает на территории обслуживания, закрепленной за АПУ.

1.4.7. При выборе (смене) Базового АПУ и/или Базового специализированного АПУ СМО обязана произвести запись в страховом медицинском полисе гражданина о регистрации его в Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ.

1.4.8. Регистрация гражданина, в соответствии с его выбором, в новом Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ осуществляется СМО, как правило, не чаще одного раза в три месяца, если иное не установлено договором ОМС.

1.4.9. Застрахованные граждане, не изъявившие желания быть зарегистрированными в определенном Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ, регистрируются СМО в Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ согласно их регистрации по месту жительства.

1.5. Стационарная медицинская помощь застрахованным гражданам по Программе ОМС предоставляется при состояниях, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, по иным медицинским показаниям и/или необходимости изоляции по эпидемиологическим показаниям.

1.6. Плановая стационарная и амбулаторно-консультативная медицинская помощь застрахованным гражданам в Санкт-Петербурге оказывается при наличии направления, оформленного лечащим врачом и выданного Базовым АПУ и/или Базовым специализированным АПУ или в порядке исключения СМО, застраховавшей гражданина по ОМС. Направление должно быть оформлено в соответствии с действующими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

1.7. При необходимости оказания плановой стационарной или амбулаторно-консультативной медицинской помощи гражданин представляет в ЛПУ информацию, необходимую для определения плательщика за предоставленную медицинскую услугу (в соответствии с порядком централизованной обработки данных и информационного обмена, установленным совместно ТФОМС и Комитетом по здравоохранению). Источниками информации могут быть следующие документы:

- страховой медицинский полис ОМС;

- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и подтверждающий регистрацию пациента по месту жительства.

Для ребенка источниками информации могут быть следующие документы:

- страховой медицинский полис ОМС;

- паспорт (иной документ) одного из родителей (опекуна) или лица, фактически осуществляющего уход за ребенком, с которым ребенок зарегистрирован по месту жительства;

- свидетельство о рождении ребенка или паспорт;

- формы N 3, N 8, N 9, свидетельствующие о регистрации по месту жительства (пребывания).

1.8. При невозможности определить плательщика по данному страховому случаю согласно документам - источникам информации о гражданине или при их отсутствии ЛПУ обязано:

- получить от гражданина необходимые сведения о фамилии, имени, отчестве, о дате и месте рождения, о месте жительства (пребывания), о СМО, застраховавшей гражданина;

- в срочном порядке проинформировать об этом:

СМО, если гражданин заявляет, что он застрахован;

ТФОМС, если отсутствует информация об ОМС гражданина.

СМО обязана подтвердить либо не подтвердить ЛПУ страховую принадлежность этого гражданина.

Если СМО не подтверждает страховую принадлежность, ЛПУ обращается в ТФОМС. Информация, полученная со слов гражданина, оформляется в форме акта, который является обязательным приложением к счету на оплату медицинской услуги (приложение 3).

ТФОМС обязан установить плательщика по данному страховому случаю и сообщить о результатах в ЛПУ.

Отсутствие у гражданина документов не является основанием для отказа ЛПУ в предоставлении ему медицинской помощи. ТФОМС гарантирует ЛПУ оплату счетов за оказанную медицинскую помощь во всех внештатных ситуациях.