Об утверждении форм документов, используемых при поступлении в Лицензионную палату СПб уведомления от лицензиата о намерении осуществлять ... (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 18.05.2006 N 29-п)

заполняется печатными буквами

В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90

Полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы:

Местонахождение юридического лица:

Местонахождение головного офиса (исполнительной дирекции) и контактный телефон,

e-mail:

Фамилия

Имя

Отчество

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

Выдан

(когда, кем)

Место жительства индивидуального предпринимателя:

ОГРН

ИНН заявителя

ОКПО