заполняется печатными буквами |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА |
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90 |
Заявление
о переоформлении лицензии
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы: | |
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия | |
Имя | |
Отчество |
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): | |||||||
серия | номер | ||||||
Выдан | |||||||
(когда, кем) | |||||||
ОГРН | ИНН | ||||||
ОКПО | |||||||
Вид деятельности, на осуществление которого предоставлена лицензия | |||||||
Лицензия | |||||||
Серия | N | регистрационный N |
от | " | " | Срок действия с | до |
с " | " | года не осуществляется деятельность (нужное подчеркнуть): | ||||
Данные о переоформляемом(ых) приложении(ях) к настоящей лицензии представлены в приложении(ях) к Заявлению о переоформлении лицензии.
Наименование органа, предоставившего лицензию:
Основание переоформления лицензии: |