С целью совершенствования организации процесса лицензирования
приказываю:
1. Утвердить прилагаемые единые типовые формы документов, используемые при лицензировании видов деятельности, отнесенных к компетенции Лицензионной палаты Санкт-Петербурга, согласно приложениям N 1, 2*.
_______________
* В документе приведены все приложения, предоставленные Лицензионной палатой Санкт-Петербурга. - Примечание "КОДЕКС".
2. Информационно-аналитическому отделу, отделу правовой экспертизы, отделу организации лицензирования в сфере услуг, отделу организации лицензирования медицинской и ветеринарной деятельности, отделу оформления и выдачи документов и отделу контроля за соблюдением лицензионных требований и условий по принадлежности вопросов обеспечить использование форм документов в порядке, предусмотренном Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при оформлении лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 17.07.2003 N 277-п.
3. Контроль за выполнением приказа остается за председателем Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель Лицензионной палаты
М.В.Климова
заполняется печатными буквами |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА |
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90 |
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий и предоставлении
выписки из реестра лицензий, подтверждающей
внесение изменений
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы: | |
Местонахождение юридического лица (с указанием индекса, района): |
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной дирекции) и контактный телефон, e-mail: |
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия | |
Имя | |
Отчество |
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): | |||||||
серия | номер | ||||||
Выдан | |||||||
(когда, кем) | |||||||
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием индекса, района): | |||||||
ОГРН | ИНН заявителя: | ||||||
ОКПО | |||||||
Контактный телефон, факс: |
Уведомляю Вас в том, что на основании лицензии:
Серия | N | регистрационный N |
Дата выдачи: | Срок действия: с | по |
с | " | " | года не осуществляется деятельность (нужное подчеркнуть): | ||||
1. Медицинская деятельность (с перечнем работ и услуг в соответствии с приложением 1).
2. Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств (с перечнем средств, которые соискатель лицензии не намерен производить, в соответствии с приложением 1).
3. Ветеринарная деятельность (с указанием деятельности в соответствии с приложением 1).
4. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома:
- цветных металлов;
- черных металлов.
5. Деятельность по публичному показу аудиовизуальных произведений, если указанная деятельность осуществляется в кинозале.
6. Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема готовой продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта,
по следующим адресам (перечень мест нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов или мест осуществления деятельности, с указанием N приложения к лицензии):
Руководитель организации | |||
документами) | |||
Подпись | Ф.И.О. (полностью) | ||
|
Индивидуальный | |||
Подпись | Ф.И.О. (полностью) |
либо Представитель, | |||
даты и номера) | Подпись | Ф.И.О. (полностью) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Текст документа сверен по:
рассылка