Перечень и характеристика территориально обособленных объектов
лицензирования, на которых будет осуществляться
фармацевтическая деятельность
N п/п | Наименование объекта | Фактический адрес объекта* | Район | Вид прав на объект | Сведения о проведении работ с сильнодействующими, ядовитыми веществами, с наркотическими средствами и психотропными веществами | ||
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
| N п/п | Реквизиты документа*** | Указать работы проводятся (да, нет) | Указать, с какими веществами проводятся работы, N договора на охранную сигнализацию** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений - дополнительно N помещения и другие атрибуты.
** Оформленные в соответствии с действующим законодательством, с приложением копий.
*** Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой срок выдан и т.д.
Руководитель организации ______________ ___________________ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. |