Об утверждении форм типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления фармацевтической деятельности

Полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Лицензия: серия _________ N _______, регистрационный N _____________________

от "___" __________ года. Срок действия лицензии: с ________ до ____________

ИНН заявителя ________________________________________________________

Руководитель организации ______________________________________________

                                         (полностью Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________________________________________________

                                (полностью Ф.И.О., телефон)

Местонахождение юридического лица ____________________________________

                                                                (местонахождение из устава)

Район
_________________________________________________

Почтовый адрес

_________________________________________________
                      (фактическое местонахождение)

Район
_________________________________________________

Телефон ______________

Факс ____________________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию:

Фармацевтическая деятельность

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия ______________________________________

Необходимое количество дубликатов лицензии ________________________________

Руководитель организации _________________   ______________________________

                                                             Подпись                                   Ф.И.О.

М.П.