Заявление
о продлении лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя
Фамилия _____________________________________________________________ Имя _________________________________________________________________ Отчество _____________________________________________________________ Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ____________________ серия ______________________ номер ___________________________________ Выдан _______________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства _____________________________________________________ (по паспорту) Район _______________________________________________________________ Телефон ________________________ Факс ______________________________ ИНН _____________________________________ Лицензия: серия ___________ N _________, регистрационный N _____________ от "___" ________ года. Срок действия лицензии: с ________ до _____________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию: Фармацевтическая деятельность __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии _____________________________ ________________ подпись |