Об утверждении форм типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по организации... от 11 февраля 2002

Недействующий

Администрация Санкт-Петербурга
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА

ПРИКАЗ

от 11 февраля 2002 года N 59-п

Об утверждении форм типовых документов:
служебных записок, первичного пакета документов
и условий осуществления деятельности по организации
и содержанию тотализаторов и игорных заведений

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
от 21 октября 2005 года N 272-п.
____________________________________________________________________

С целью приведения форм типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений в соответствие с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений.

2. Информационно-аналитическому управлению, экспертно-методическому управлению, управлению организации лицензирования в сфере торговли, транспорта и услуг по принадлежности вопросов обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при формировании лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 19.04.2000 N 77-П.

3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 25.06.2001 N 184-П "Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений".

4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.

Временно исполняющий
обязанности председателя
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
Е.В.Ромашова

[Приложение]

В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90

Заявление
о предоставлении лицензии


Полное и краткое наименование организации с указанием организационно-правовой формы: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ИНН заявителя ___________________________________________________________ Руководитель организации _________________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер ________________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица ________________________________________ (местонахождение из устава)
	Район _________________________________________________
Почтовый адрес	_________________________________________________ (фактическое местонахождение)
	Район _________________________________________________
Телефон ______________	Факс ____________________________________________
__________________________________________________________________________
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1): Организация и содержание тотализаторов и игорных заведений __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии ____________________________ Перечень территориально обособленных объектов, на которых будут осуществляться заявленные виды деятельности (в соответствии с приложением 2). Сведения об игровом оборудовании (в соответствии с приложением 3) Руководитель организации _________________ ___________________________ подпись Ф.И.О. М.П.

Заявление
о продлении лицензии


Полное и краткое наименование организации с указанием организационно-правовой формы: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Лицензия: серия _________ N _______, регистрационный N _____________________ от "___" __________ года, срок действия лицензии: с ________ до ________________ ИНН заявителя ___________________________________________________________ Руководитель организации _________________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер ________________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица ________________________________________ (местонахождение из устава)
	Район _________________________________________________
Почтовый адрес	_________________________________________________ (фактическое местонахождение)
	Район _________________________________________________
Телефон ______________	Факс ____________________________________________
Организация и содержание тотализаторов и игорных заведений __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии ____________________________ Руководитель организации _________________ ___________________________ подпись Ф.И.О. М.П.

Заявление
о предоставлении лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Паспорт (или иной документ, подтверждающий личность) ____________________

серия ______________________ номер ___________________________________

Выдан _______________________________________________________________

(когда, кем)

Место жительства _____________________________________________________

(по паспорту)

Район _______________________________________________________________

Телефон ________________________ Факс ________________________________

ИНН _____________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1):

Организация и содержание тотализаторов и игорных заведений

__________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________

Необходимое количество дубликатов лицензии _____________________________

Перечень и характеристика территориально обособленных объектов, на которых будут осуществляться заявленные виды деятельности (в соответствии с приложением 2).

Сведения об игровом оборудовании (в соответствии с приложением 3)

________________

подпись

Заявление
о продлении лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Паспорт (или иной документ, подтверждающий личность) ____________________

серия ______________________ номер ___________________________________

Выдан _______________________________________________________________

(когда, кем)

Место жительства _____________________________________________________

(по паспорту)

Район _______________________________________________________________

Телефон ________________________ Факс ______________________________

ИНН _____________________________________

Лицензия: серия ___________ N _________, регистрационный N _____________

от "___" ________, срок действия с ________ до _____________

Организация и содержание тотализаторов и игорных заведений

__________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________

Необходимое количество дубликатов лицензии _____________________________

________________

подпись

Приложение 1

Перечень
видов деятельности, подлежащих лицензированию


N	Наименование видов деятельности
1. 1.1. 1.2.	Организация и содержание тотализаторов и игорных заведений Эксплуатация игровых автоматов с денежным выигрышем Содержание казино

Приложение 2

Перечень территориально обособленных объектов лицензирования


N п/п	Наименование объекта (зал игровых автоматов, казино)	Адрес объекта	Район	Вид прав на занимаемый объект (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, субаренды*) с приложением копий	Вид помещения и его краткая характеристика			Площадь объекта,	Наличие охраны, охранной сигнализации (указать вид)**	Наличие специальных устройств (металлоискатель, видеосистема и т.д. только для казино)
					встроенное	пристроенное	отдельно стоящее

* При наличии договоров субаренды представить согласование собственника на право сдачи в субаренду.

** С приложением копии договора и копии лицензии на охранную деятельность предприятия, оказывающего охранные услуги.

Руководитель ______________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 3

Сведения об игровом оборудовании


N п/п	Вид игрового оборудования (игровой стол, игровой автомат)	Реквизиты игрового оборудования (заводской N, год выпуска единицы оборудования)	Место размещения единицы оборудования	Форма владения оборудованием			Наличие сертификатов соответствия на игровое оборудование
				Собственное	Арендуемое
				N свидетельства	Арендодатель	N и срок договора аренды

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и «Техэксперт»