Приложение 5
Данные о материально-техническом оснащении объектов соискателя
лицензии, на которых будет осуществляться лицензируемая деятельность
Фактический адрес территориально обособленного объекта: __________________________________________________________________________ (точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты) |
N п/п | Наименование оборудования (аппарата, прибора, оборудования, инструмента и т.д.) | Тип, марка год изготовления | Вид прав на оборудование | Дата проведения | Примечания | |
|
|
|
| Последней проверки технического состояния | Последней государственной поверки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* С приложением копий документов (договоров).
Руководитель ______________ ___________________ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. |