Недействующий

Об утверждении форм типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по производству дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 25.09.2002 N 380-п)

Приложение 5

     
Данные о материально-техническом оснащении объектов соискателя
лицензии, на которых будет осуществляться лицензируемая деятельность

Фактический адрес территориально обособленного объекта:

__________________________________________________________________________

(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)

N п/п

Наименование оборудования (аппарата, прибора, оборудования, инструмента и т.д.)

Тип, марка год изготовления
(в соответствии с паспортом, инструкцией по эксплуатации)

Вид прав на оборудование
(собственное арендуемое). Указать N договора аренды*, наименование арендодателя

Дата проведения

Примечания

  

  

  

  

Последней проверки технического состояния
(указать N договора* на техническое обслуживание, наименование организации)

Последней государственной поверки
оборудования, отнесенного к средствам измерений и встроенных средств измерений

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


* С приложением копий документов (договоров).

Руководитель ______________   ___________________

                                  (Подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.