Приложение 4
Сведения о профессиональной подготовке работников, осуществляющих
заявленную деятельность по производству дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных средств
Фактический адрес территориального обособленного объекта: __________________________________________________________________________ (точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты) |
N п/п | Ф.И.О. (врачи, средний медицинский персонал, технический персонал) | Занимаемая должность | Стаж работы в занимаемой должности | Основание трудовых отношений (по трудовому договору: временно, постоянно, по совместительству, по договору подряда и т.д.) | Данные, подтверждающие наличие у специалиста допуска к занимаемой должности | Примечание | |||
|
|
|
|
| Образование | Специальная подготовка (по заявленному виду деятельности) | Сертификация специалиста | Повышение квалификации специалиста |
|
|
|
|
|
| Уровень (высшее, среднее специальное) ВУЗ, ССУЗ, год окончания. Специальность по диплому* | Форма обучения, дата выдачи документа*, специальность | Наименование учебного заведения, N и дата выдачи сертификата* | Наименование цикла курсов усовершенствования, дата выдачи документа* |
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* С приложением копии документов (дипломов, свидетельств, сертификатов и т.д.).
Руководитель ______________ ___________________ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. |