Приложение 4
к приказу председателя
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 20.09.2001 N 301-п
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
_______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о внесении изменений в лицензию
Фамилия __________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ Паспорт, серия ___________________ номер ____________________________________ Выдан ______________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства __________________________________________________________ (по паспорту) Район ______________________________________________________________ Телефон: ______________________________ Факс _______________________ ИНН: _____________________________ |
Прошу внести дополнение в приложение к лицензии, серия ЛП СПБ N 78 - рег. N от сроком действия до _____________________
для осуществления следующего вида деятельности:
Заготовка, переработка и реализация лома черных металлов
во вновь созданном(ых) территориально обособленном(ых) подразделении(ях) _______
Перечень и характеристика территориально обособленных объектов, в которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности (в соответствии с приложением 2) ____________________________________________________________
Необходимое количество заверенных копий лицензии ____________________________ (соответственно числу территориально обособленных подразделений) _______________________ подпись |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Текст документа сверен по:
рассылка