Недействующий

Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по организации и... (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Администрации СПб от 11.02.2002 N 59-п)

Приложение 2

     

Перечень территориально обособленных объектов лицензирования

N п/п

Наименование объекта (зал игровых автоматов, казино, букмекерская контора)

Адрес объекта

Район

Вид прав на занимаемый объект
(свидетель-
ство о собствен-
ности, договор аренды, субаренды*) с приложе-
нием копий

Вид помещения и его краткая характеристика

Площадь объекта,

Наличие охраны, охранной сигнали-
зации
(указать вид)**

Наличие специальных устройств
(металло-ъ
искатель, видеосистема и т.д. только для казино)

  

  

  

  

  

встроенное

пристроенное

отдельно стоящее

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


* При наличии договоров субаренды представить согласование собственника на право сдачи в субаренду.

** С приложением копии договора и копии лицензии на охранную деятельность предприятия, оказывающего охранные услуги.

Руководитель ______________   ___________________

                                    (Подпись)                   (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер      _________________   ___________________________

                                                     (Подпись)                                 (Ф.И.О.)

М.П.